"A Genève, un robot effectue avec succès des opérations chirurgicales complexes. La Suisse romande commence à se spécialiser dans ce domaine en pleine croissance du high-tech médical."
==> Lire l'article.
Le laser contre le cancer
"Une équipe de neurochirurgiens français de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière vient de réussir un exploit médical qui suscite beaucoup d'esopir pour les patients. Ils ont réussi à détruire des métastases du cerveau grâce au laser à l'aide de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Cette opération est considérée comme une grande première médicale mondiale."
"La tumeur cancéreuse cérébrale ou plus basiquement cancer du cerveau a souvent une image dramatique, car il est vrai que les traitements actuels de ce cancer sont décevants. Un groupe de médecins dirigé par le Pr Alexandre Carpentier, neurochirurgien à Pitié-Salpêtrière de Paris, a réussi à détruire des tumeurs métastasiques cérébrales grâce IRM.
Pendant deux ans, des essais cliniques ont été pratiqués sur une quinzaine de patients. Ces tests ont été menés sous l'égide de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), qui a consisté à utiliser un laser associé à une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). Sur les 15 traitements, neuf n'ont été que partiels et six totaux. Selon les résultats obtenus, cinq des six malades traités intégralement n'ont pas présenté de récidive sur les neuf mois en moyenne qui ont suivi le traitement. Toutes ces données demandent maintenant à être analysées avec un recul suffisant.
Avec cette nouvelle technique, le patient reste conscient pendant l'intervention et ne ressent aucune douleur au cours de l'opération et ne souffre d'aucune complication après l'intervention, selon les explications du Pr Alexandre Carpentier qui a publié cette nouvelle dans la revue Neurosurgery.
'C'est la première fois que l'on utilise une technologie laser en intracrânien, c'est-à-dire le crâne totalement fermé, associée à un contrôle IRM en temps réel pour éviter les dégâts collatéraux', précise le Pr Alexandre Carpentier.
Métastases cérébrales
Environ 20 pour cent des patients qui meurent de cancer, présentent des métastases cérébrales. Elles sont dues à un essaimage par voie hématogène d'une tumeur primitive. Elles atteignent surtout les sujets entre 50 et 70 ans. La métastase est unique dans 30 à 40 pour cent des cas. A l'opposé il existe de véritables miliaires métastatiques. La fréquence des métastases cérébrales est variable selon le type du cancer primitif. Les cancers primitifs les plus fréquemment à l'origine de métastases cérébrales sont le carcinome bronchique, anaplasique ou épidermoïde (45 pour cent), suivi par les cancers du sein, du rein, des testicules (8 à 15 pour cent) et les mélanomes (10 pour cent chacun). Par contre certains cancers tels ceux de l'ovaire, de l'utérus, de la prostate s'accompagnent moins souvent de métastases cérébrales. Enfin dans 15 à 20 pour cent des cas, le cancer primitif n'est pas retrouvé.
Diagnostic
La symptomatologie révélatrice précède souvent le diagnostic de quelques semaines dans 75 pour cent des cas. Les signes cliniques varient avec le siège des métastases. La localisation est supra-tentorielle dans 80 pour cent des cas, infra-tentorielle dans 20 pour cent des cas. L'hypertension intracrânienne est le signe le plus fréquent : céphalées retrouvées dans 50 pour cent des cas, nausées, vomissements. Ces troubles peuvent être d'apparition rapide voire brutale et s'associer à d'autres signes cliniques : troubles du comportement, déficit moteur, hémiparésie, convulsions, difficultés d'élocution, troubles sensoriels divers, œdème papillaire.
Si le diagnostic est facilement évoqué lorsque le cancer primitif est connu, il est évidemment beaucoup plus difficile lorsque la métastase cérébrale constitue le signe révélateur.
Dans tous les cas, l'examen tomodensitométrique sans et avec produit de contraste, affirme le diagnostic, visualisant les tumeurs de plus d'un centimètre prenant habituellement le contraste, l'importance de l'œdème périfocal, la localisation inter-territorielle et surtout la multiplicité des lésions. L'examen tomodensitométrique a une bonne sensibilité quand il existe une symptomatologie neurologique.
L’I.R.M. avec gadolinium est actuellement la méthode de choix. Elle est plus sensible que la tomodensitométrie dans la détection des lésions de la fosse postérieure, des régions temporales, du tronc cérébral et enfin dans la détection des petites lésions.
Un examen tomodensitométrique ou par IRM négatif, devra faire rechercher d'autres causes telles qu'intoxication médicamenteuse ou troubles métaboliques avec encéphalopathie.
Toute tumeur intracrânienne chez un sujet atteint de cancer ne signifie pas automatiquement métastase, surtout si cette tumeur est unique ; dans ce cas, d'autres diagnostics doivent être évoqués : abcès, méningiome en particulier.
A l'inverse, des localisations cérébrales multiples sans notion de cancer primitif connu font discuter des abcès multiples tuberculeux ou à germes pyogènes banaux, des localisations lymphomateuses, des lésions parasitaires (cysticercose ou toxoplasmose, des cavernomes). L'interrogatoire devra alors rechercher des arguments en faveur de ces différents diagnostics différentiels : notion de SIDA, origine géographique, transplanté récent.
L'examen tomodensitométrique et maintenant l'I.R.M. ont rendu obsolètes les autres méthodes d'exploration : E.E.G., gamma-encéphalogramme, ventriculographie et même la ponction lombaire qui peut être dangereuse chez ces patients porteurs de masse intra-cérébrale.
Le pronostic des métastases cérébrales tient à plusieurs facteurs : le siège des localisations métastatiques (hémisphérique ou centres vitaux), le caractère inaugural de la métastase cérébrale sans autre métastase systémique, l'existence d'une métastase unique, leur chimiosensibilité variable. Le pronostic semble donc moins catastrophique dans trois circonstances : l'absence de métastase systémique, la métastase unique, et la longue durée des symptômes.
En l'absence de traitement, la médiane de survie des patients atteints de métastases cérébrales est d'un à trois mois, pour les patients traités elle varie de sept à neuf mois. Le choix du traitement, non univoque tient compte de ces facteurs :
. la nature de la tumeur primitive (certaines tumeurs étant chimio ou radiosensibles comme le carcinome à petites cellules bronchique ou le cancer du sein) ;
. l'état neurologique fonctionnel du patient et la présence ou non d'une méningite carcinomateuse associée ;
. le bilan systémique, fondamental pour apprécier la dissémination de la maladie et la rapidité d'évolution, la recherche d'autres métastases se révélant souvent positive ;
. la localisation et le nombre de métastases cérébrales.
Traitement
Le traitement médical actuel : utilise en premier lieu la corticothérapie (SYNACTHENE, SOLUMÉDROL) qui représente une arme thérapeutique importante. A doses plus ou moins élevées, elle permet de réduire l'œdème cérébral péri-tumoral et une régression importante des symptômes neurologiques ce qui améliore le confort des patients.
Les anti-épileptiques : seront prescrits de façon systématique chez les patients ayant présenté des crises convulsives.
La chirurgie a une indication diagnostique en cas de métastase révélatrice ou d'image évocatrice d'une pathologie bénigne. Elle est une arme thérapeutique majeure dans le traitement des métastases cérébrales. Elle permet le diagnostic anatomopathologique, a un effet décompressif immédiat et permet une réduction tumorale. La survie à un an après chirurgie d'exérèse concerne 25 à 43 pour cent des patients.
Ces indications thérapeutiques doivent être réservées à des cas bien sélectionnés : sujet en bon état général, métastase cérébrale unique et n'intéressant pas une zone fonctionnelle du cerveau, absence de métastases viscérales associées, tumeur primitive traitée et contrôlée depuis au moins deux ans.
Enfin l'intervention d'exérèse peut être indiquée grâce au repérage et au guidage per-opératoire stéréotaxique qui permet de réduire considérablement le risque fonctionnel, la précision du guidage permettant une crânectomie et une incision du cortex cérébral à minima.
La radiothérapie est une des armes thérapeutiques les plus utilisées des métastases cérébrales. Ses modalités doivent être adaptées à l'espérance de survie qui est souvent courte : d'où la nécessité d'irradiation rapide, concentrée, intéressant l'ensemble de l'encéphale.
Divers schémas d'irradiation ont pu être proposés : 17,00 Gy en deux séances espacées de quarante huit heures, ou 18,00 Gy en trois fractions et cinq jours ou 20,00 Gy en cinq séances et cinq jours, ou encore 30,00 Gy en douze jours et dix séances.
La radiothérapie externe stéréotaxique ou radio-chirurgie (gamma knife, accélérateur linéaire ou proton-thérapie) paraît très intéressante, car elle permet de délivrer en une seule séance une forte dose d'irradiation de façon très focalisée sur la tumeur grâce au repérage stéréotaxique. Ainsi le tissu péri tumoral sain est davantage préservé.
Des protocoles sont actuellement en cours d'évaluation mais les résultats sont encourageants.
La chimiothérapie est encore controversée ; son intérêt théorique majeur est d'agir à la fois sur les métastases cérébrales et sur les métastases systémiques en sachant que la barrière hémato-méningée est une relative protection au passage de la chimiothérapie. Quand il existe une évolutivité générale de la maladie, les protocoles seront déterminés en fonction des sites d'évolutions systémiques et/ou cérébraux. De nombreux protocoles ont été utilisés dans la littérature pour les évolutions cérébrales : les nitrosourées, la carmustine, la lomustine, la fotémustine peuvent entraîner certaines améliorations passagères. Les médianes de survie sont faibles : il paraît donc judicieux d'utiliser l'association radiothérapie-chimiothérapie dans certaines localisations.
Compressions médullaires
Les compressions médullaires par épidurite métastatique constituent une urgence thérapeutique, à traiter dans les heures qui suivent le diagnostic. Elles sont de fréquence variable selon les cancers : ainsi, elles sont particulièrement fréquentes dans les cancers du sein métastasés (40 pour cent) mais leurs symptômes n'apparaissent pas toujours. Les épidurites sont également très fréquentes dans l'évolution des cancers bronchiques, de la prostate, les lymphomes et les myélomes. Soixante dix pour cent des métastases épidurales siègent à l'étage thoracique, 20 pour cent dans la région lombaire, 10 pour cent dans la région cervicale. Le plus souvent associées à une atteinte osseuse, elles sont l'une des causes les plus fréquentes de compression médullaire.
Les mécanismes responsables d'une compression médullaire en cancérologie sont très divers (...).
Il peut s'agir de l'extension des métastases du corps vertébral à l'espace épidural (85 pour cent des cas) ; de l'extension d'adénopathies rétro péritonéales à travers les trous de conjugaison (10 pour cent des cas), surtout fréquente dans les lymphomes ; de l'envahissement hématogène de l'espace épidural à travers le plexus de Batson ; de l'occlusion, souvent aiguë, des artères spinales ; d'un hématome extradural ; très rarement, d'une métastase intramédullaire (rare amyloïdome survenant dans le myélome).(...)
Diagnostic
Le diagnostic de métastase épidurale doit être porté avant l'apparition des signes d'atteinte médullaire.
Devant toute tumeur, il importe toujours de penser à la possibilité de métastase épidurale et d'en rechercher les signes cliniques précoces, et au premier chef les douleurs.
La symptomatologie initiale est faite le plus souvent de douleurs (61 pour cent) caractérisées par leur topographie médiane ou paramédiane localisées, souvent exacerbées en position allongée et calmées en position assise ou debout. Elles peuvent être parfois radiculaires. Elles sont fréquentes et peuvent évoquer des pathologies très diverses : discale, pleurale, vésiculaire.
Dans 30 pour cent des cas, il s'agit d'un déficit moteur de type très varié : 'faiblesse' des membres inférieurs, parfois simplement limitée aux extrémités ; une constipation, une incontinence ou une difficulté de contrôle vésical ou une ataxie sans trouble moteur ni sensitif associé. Le tableau est rarement d'installation brutale : en moins de 48 heures (28 pour cent), beaucoup plus souvent il s'installe de façon progressive sur six à huit jours (61 pour cent).
A l'examen, le signe le plus fréquent est une douleur à la percussion de l'épineuse ; on la recherchera donc systématiquement, et sa présence imposera des clichés simples de face, profil, 3/4, voire des tomographies de la vertèbre douloureuse. Au-dessous du niveau lésionnel, on pourra déceler une diminution des réflexes ostéotendineux, un déficit moteur, une atrophie des extrémités, une hyperesthésie. Si les clichés standards se révèlent normaux, les investigations doivent être poursuivies.
L'examen par I.R.M. permettant une approche anatomique tridimensionnelle est actuellement reconnu comme étant l'examen de choix dans l'exploration du rachis.
En cas de compression médullaire, cette technique a un intérêt diagnostic et préthérapeutique ; elle permet le plus souvent d'éviter les techniques invasives (myélographie ou l'examen tomodensitométrique avec injection intra-rachidienne d'Amipaque). Elle permet de faire la part entre la compression osseuse et la masse épidurale. Elle permet également, notamment grâce aux coupes sagittales, d'apprécier l'importance du recul du mur postérieur ou l'atteinte des arcs postérieurs. On peut d'autre part en cas de localisations secondaires apprécier le nombre de vertèbres atteintes. Enfin on mesure facilement en hauteur l'étendue d'une épidurite. Une épidurite peut s'observer dans plusieurs circonstances : il peut s'agir de l'envahissement épidural d'une tumeur para vertébrale (lymphome, myélome, neuroblastome...), d'un envahissement secondaire à une tumeur osseuse (métastase, myélome, hémangiome...) ou d'une atteinte primitivement épidurale.
(...)
Mais bien d'autres affections très diverses peuvent cliniquement simuler une épidurite métastatique : abcès épidural, ostéomyélite vertébrale, hernie discale, ostéoporose, affections dégénératives.
Certains facteurs sont de mauvais pronostic, telles une paraplégie qui exclut tout espoir de récupération, une incontinence sphinctérienne qui n'est suivie que de 5 pour cent de récupération, l'installation brutale en moins de 72 heures de troubles neurologiques.
A l'inverse, le pronostic sera bon pour tous les malades porteurs de métastases épidurales dont le diagnostic aura été effectué avant l'apparition de troubles moteurs ou de troubles sphinctériens ; ils ont alors de bonnes chances de récupération complète. De même, l'installation lentement progressive des troubles neurologiques est de bon pronostic.
L'histologie également peut influencer le pronostic : les lymphomes et les myélomes, très radio-sensibles, ont de meilleures chances de récupérer que les tumeurs rénales ou pulmonaires.
Traitement
Il s'agit d'une urgence : le traitement doit comporter une corticothérapie à fortes doses en parentéral.
Dès le diagnostic posé ou seulement suspecté, le malade doit être adressé en consultation de neurochirurgie où le traitement chirurgical sera soit une laminectomie postérieure associée le plus souvent à une laminectomie antérieure dans un but de décompression.
Dans tous les cas l'indication thérapeutique résultera d'une confrontation conjointe entre le cancérologue et le chirurgien en sachant que seul le traitement chirurgical permet de supprimer rapidement, que la lésion soit radio-sensible ou non, une partie ou la totalité de la compression du fourreau dural et des racines, la corticothérapie n'ayant qu'un effet anti-inflammatoire, et la radiothérapie une action retardée par rapport à la chirurgie.
Dans tous les cas la laminectomie doit être suivie de radiothérapie postopératoire.
Les indications de laminectomie sont diverses et présentées dans le tableau suivant :
. apparition de troubles neurologiques rapidement progressifs ;
. blocage complet du canal médullaire ;
. signes de compression siégeant en territoire déjà irradié ;
. tumeur initialement peu radio sensible (sarcome) ;
. progression des signes neurologiques au cours de l'irradiation ;
. absence de diagnostic histologique : laminectomie à visée diagnostique et thérapeutique.
La radiothérapie est utilisée dans tous les cas d'épidurite métastatique, et seule quand le diagnostic a pu être fait précocement, avant l'apparition des signes neurologiques déficitaires. Son efficacité est évidemment plus marquée pour les tumeurs radio-sensibles (lymphomes, myélomes), et pour les métastases siégeant au niveau du cône terminal. La dose habituellement délivrée est limitée par la tolérance de la moelle : en règle 40 Gy en quatre semaines, à raison de cinq séances par semaine.
La chimiothérapie n'a pas sa place dans le traitement local des épidurites métastatiques. Par contre, elle est bien évidemment essentielle dans le traitement général de la maladie cancéreuse.
Syndromes paranéoplasiques neuro-logiques
On considère comme paranéoplasique, tout syndrome pathologique évoluant dans le sillage d'un cancer, disparaissant après exérèse, radiothérapie ou chimiothérapie de la tumeur, et réapparaissant lors d'une rechute locale ou métastatique.
Les mécanismes physiopathologiques des syndromes paranéoplasiques, conséquences plus ou moins indirectes sur l'hôte d'un processus tumoral, sont variés, complexes et incomplètement élucidés. S'agit-il d'une réponse de l'hôte à la présence de tissu néoplasique, et par quel biais (auto immun et/ou autres ?) ou, au contraire, ces syndromes sont-ils la conséquence d'une sécrétion non encore identifiée des cellules tumorales.
Certains cancers s'accompagnent plus souvent que d'autres de manifestations paranéoplasiques : le cancer bronchopulmonaire à petites cellules en particulier (syndrome de Schwartz-Bartter, syndrome de cushing, ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie...).
Les syndromes paranéoplasiques présentent un intérêt majeur dans le dépistage précoce d'un cancer, ou dans la surveillance ultérieure pour détecter d'éventuelles récidives ou métastases.
Les syndromes neurologiques paranéoplasiques se rencontrent dans 4 à 16 pour cent des cancers, et peuvent affecter toutes les structures nerveuses centrales ou périphériques.
Manifestations encéphaliques
Elles sont diverses, du type Gayet-Wernicke, Korsakoff ou paranoïde. Elles ne sont pas forcément terminales et l'on a pu proposer la recherche d'un néoplasme latent chez les malades psychiatriques d'un certain âge. Ce sont les plus communes des manifestations neurologiques paranéoplasiques. Elles ne se différencient pas cliniquement des autres démences. Leur diagnostic, comme celui des autres manifestations paranéoplasiques est avant tout un diagnostic d'exclusion.
Le contrôle de la tumeur primaire peut parfois arrêter la progression des troubles, mais entraîne rarement leur disparition.
Plusieurs équipes ont mis en évidence dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien des auto-anticorps anti-noyau neuronal (anticorps anti-HU) qui seraient spécifiques des encéphalomyélites paranéoplasiques.
Syndromes cérébelleux
La lésion anatomo-pathologique fondamentale est une atrophie cérébelleuse subaiguë par dégénérescence des cellules de Purkinge. L'originalité clinique vient de ce que souvent s'associent au syndrome cérébelleux des troubles psychiques et des épisodes transitoires de diplopie.
Devant un tel tableau, le diagnostic de syndrome paranéoplasique ne sera cependant porté qu'après élimination de plusieurs éventualités dont les principales sont les suivantes :
- Les métastases cérébrales ou cérébelleuses qui ne sont pas souvent associées à une démence, et s'accompagnent le plus souvent d'une hypertension intracrânienne.
- Les troubles neurologiques induits par certains médicaments : analgésiques divers, tranquillisants et certaines chimiothérapies (5 fluoro-uracile, procarbazine, nitroso-urées) qui peuvent entraîner des ataxies cérébelleuses.
- L'alcoolisme et les troubles métaboliques divers.
Syndromes médullaires
Ils sont beaucoup plus souvent le fait des cancers digestifs et de la maladie de Hodgkin que des carcinomes bronchiques. Les aspects cliniques varient selon que les lésions portent exclusivement sur les cornes antérieures (syndrome moteur pur) ou réalisent un tableau de sclérose combinée subaiguë. Le diagnostic différentiel est celui de compression médullaire éliminée par une I.R.M. en urgence.
Neuropathies périphériques
La neuropathie sensitive de Denny Brown est dans 90 pour cent des cas le fait d'un carcinome bronchique anaplasique à petites cellules. Il s'agit d'une atteinte ganglio-radiculaire postérieure et cordonale postérieure.
Le cancer causal restant habituellement latent durant quelques mois, parfois jusqu'à trois ans, le syndrome neurologique résume le tableau clinique. Il débute aux deux voire aux quatre membres pouvant s'étendre au tronc et à la face. Il s'agit de troubles sensitifs à type de paresthésies, de douleurs fulgurantes, de troubles de la sensibilité profonde, d'aréflexie et d'amyotrophie. La force musculaire est conservée, il n'y a pas de syndrome pyramidal. Il existe une hyperprotéinorachie isolée dans le liquide céphalo-rachidien.
D'autres neuropathies périphériques moins bien définies peuvent s'observer : rarement il s'agit de neuropathies motrices pures mais le plus souvent des polynévrites mixtes sensitivo-motrices. Citons les neuropathies des gammapathies monoclonales (dans la maladie de Waldenström ou le myélome) des polyneuropathies sensitivo-motrices dans le carcinome bronchique à petites cellules, citons enfin le syndrome pseudomyasthénique de Lambert-Eaton associé le plus souvent à un carcinome bronchique à petites cellules où l'on rencontre fréquemment des anomalies auto-immunes."
Références
1- Boogerd W., Vos V.W., Hart et al. Brain metastases in breast cancer : natural history pronostic factors and outcome 1993.
2- Boulin A. Imagerie des métastases cérébrales 1993.
3- Constans J.P., De Diviths E., Donzelli R., Spaziante R., Meder J.F., Haye C. (Métastases vertébrales avec signes neurologiques, revue de 600 cas. J. Neurosurg. 1983;59 : 111 - 118.
4- Dubas F. Les syndromes neurologiques paranéoplasiques. Presse Méd 1991;20 : 1041-1046.
5- Duplessis E., Robert G. Epidemiology and biology of cerebral metastases. Soins chir 1993;152 : 7.
6- Duplessis E., Robert G. Traitement des métastases cérébrales. Soins chir 1993;152 : 30 - 31.
7- Gelber R.D. et al. Equivalence of radiation schedules for the palliative treatment of brain metastases in patients with favorable prognosis. Cancer 1981;48 : 1749.
8- Lortholary A., Cossec M., Gamelin E., Larra F. Les syndromes paranéoplasiques. 1re partie Bull Cancer 1993;80 : 177 - 191.
9- Lortholary A., Cossee M., Gamelin E., Larra F. Les syndromes paranéoplasiques. 1993;2e partie;80 : 280 - 293.
10- Nider C., Niewald M., Schnabel K., Walter K., Berberich W. Value of surgery and radiotherapy for brain metastases - a matched pains analysis - 13th Annual estro meeting 1994.
11- Rodichock I.D. et al. Early diagnosis of spinal epidural metastase. Am. J. Med. 1981;70 : 1181.
12- Smith E.M., Hampel N., Ruff Re et al. Spinal cord compression secondary to prostate carcinoma : treatment and prognosis. Journal of urology 1993;149 : 330 - 333.
13- Winston K.R., Walsch J.W. and Fischer E.G. Résults of operative treatment of intracranial metastatic tumors. Cancer 1980;45 : 2639.
14- Zimm S. et al Intracerebral metastases in solid tumor patients natural history and results of treatment. Cancer 1981;48 : 384.
Source :
http://www.continentalnews.fr
"La tumeur cancéreuse cérébrale ou plus basiquement cancer du cerveau a souvent une image dramatique, car il est vrai que les traitements actuels de ce cancer sont décevants. Un groupe de médecins dirigé par le Pr Alexandre Carpentier, neurochirurgien à Pitié-Salpêtrière de Paris, a réussi à détruire des tumeurs métastasiques cérébrales grâce IRM.
Pendant deux ans, des essais cliniques ont été pratiqués sur une quinzaine de patients. Ces tests ont été menés sous l'égide de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), qui a consisté à utiliser un laser associé à une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). Sur les 15 traitements, neuf n'ont été que partiels et six totaux. Selon les résultats obtenus, cinq des six malades traités intégralement n'ont pas présenté de récidive sur les neuf mois en moyenne qui ont suivi le traitement. Toutes ces données demandent maintenant à être analysées avec un recul suffisant.
Avec cette nouvelle technique, le patient reste conscient pendant l'intervention et ne ressent aucune douleur au cours de l'opération et ne souffre d'aucune complication après l'intervention, selon les explications du Pr Alexandre Carpentier qui a publié cette nouvelle dans la revue Neurosurgery.
'C'est la première fois que l'on utilise une technologie laser en intracrânien, c'est-à-dire le crâne totalement fermé, associée à un contrôle IRM en temps réel pour éviter les dégâts collatéraux', précise le Pr Alexandre Carpentier.
Métastases cérébrales
Environ 20 pour cent des patients qui meurent de cancer, présentent des métastases cérébrales. Elles sont dues à un essaimage par voie hématogène d'une tumeur primitive. Elles atteignent surtout les sujets entre 50 et 70 ans. La métastase est unique dans 30 à 40 pour cent des cas. A l'opposé il existe de véritables miliaires métastatiques. La fréquence des métastases cérébrales est variable selon le type du cancer primitif. Les cancers primitifs les plus fréquemment à l'origine de métastases cérébrales sont le carcinome bronchique, anaplasique ou épidermoïde (45 pour cent), suivi par les cancers du sein, du rein, des testicules (8 à 15 pour cent) et les mélanomes (10 pour cent chacun). Par contre certains cancers tels ceux de l'ovaire, de l'utérus, de la prostate s'accompagnent moins souvent de métastases cérébrales. Enfin dans 15 à 20 pour cent des cas, le cancer primitif n'est pas retrouvé.
Diagnostic
La symptomatologie révélatrice précède souvent le diagnostic de quelques semaines dans 75 pour cent des cas. Les signes cliniques varient avec le siège des métastases. La localisation est supra-tentorielle dans 80 pour cent des cas, infra-tentorielle dans 20 pour cent des cas. L'hypertension intracrânienne est le signe le plus fréquent : céphalées retrouvées dans 50 pour cent des cas, nausées, vomissements. Ces troubles peuvent être d'apparition rapide voire brutale et s'associer à d'autres signes cliniques : troubles du comportement, déficit moteur, hémiparésie, convulsions, difficultés d'élocution, troubles sensoriels divers, œdème papillaire.
Si le diagnostic est facilement évoqué lorsque le cancer primitif est connu, il est évidemment beaucoup plus difficile lorsque la métastase cérébrale constitue le signe révélateur.
Dans tous les cas, l'examen tomodensitométrique sans et avec produit de contraste, affirme le diagnostic, visualisant les tumeurs de plus d'un centimètre prenant habituellement le contraste, l'importance de l'œdème périfocal, la localisation inter-territorielle et surtout la multiplicité des lésions. L'examen tomodensitométrique a une bonne sensibilité quand il existe une symptomatologie neurologique.
L’I.R.M. avec gadolinium est actuellement la méthode de choix. Elle est plus sensible que la tomodensitométrie dans la détection des lésions de la fosse postérieure, des régions temporales, du tronc cérébral et enfin dans la détection des petites lésions.
Un examen tomodensitométrique ou par IRM négatif, devra faire rechercher d'autres causes telles qu'intoxication médicamenteuse ou troubles métaboliques avec encéphalopathie.
Toute tumeur intracrânienne chez un sujet atteint de cancer ne signifie pas automatiquement métastase, surtout si cette tumeur est unique ; dans ce cas, d'autres diagnostics doivent être évoqués : abcès, méningiome en particulier.
A l'inverse, des localisations cérébrales multiples sans notion de cancer primitif connu font discuter des abcès multiples tuberculeux ou à germes pyogènes banaux, des localisations lymphomateuses, des lésions parasitaires (cysticercose ou toxoplasmose, des cavernomes). L'interrogatoire devra alors rechercher des arguments en faveur de ces différents diagnostics différentiels : notion de SIDA, origine géographique, transplanté récent.
L'examen tomodensitométrique et maintenant l'I.R.M. ont rendu obsolètes les autres méthodes d'exploration : E.E.G., gamma-encéphalogramme, ventriculographie et même la ponction lombaire qui peut être dangereuse chez ces patients porteurs de masse intra-cérébrale.
Le pronostic des métastases cérébrales tient à plusieurs facteurs : le siège des localisations métastatiques (hémisphérique ou centres vitaux), le caractère inaugural de la métastase cérébrale sans autre métastase systémique, l'existence d'une métastase unique, leur chimiosensibilité variable. Le pronostic semble donc moins catastrophique dans trois circonstances : l'absence de métastase systémique, la métastase unique, et la longue durée des symptômes.
En l'absence de traitement, la médiane de survie des patients atteints de métastases cérébrales est d'un à trois mois, pour les patients traités elle varie de sept à neuf mois. Le choix du traitement, non univoque tient compte de ces facteurs :
. la nature de la tumeur primitive (certaines tumeurs étant chimio ou radiosensibles comme le carcinome à petites cellules bronchique ou le cancer du sein) ;
. l'état neurologique fonctionnel du patient et la présence ou non d'une méningite carcinomateuse associée ;
. le bilan systémique, fondamental pour apprécier la dissémination de la maladie et la rapidité d'évolution, la recherche d'autres métastases se révélant souvent positive ;
. la localisation et le nombre de métastases cérébrales.
Traitement
Le traitement médical actuel : utilise en premier lieu la corticothérapie (SYNACTHENE, SOLUMÉDROL) qui représente une arme thérapeutique importante. A doses plus ou moins élevées, elle permet de réduire l'œdème cérébral péri-tumoral et une régression importante des symptômes neurologiques ce qui améliore le confort des patients.
Les anti-épileptiques : seront prescrits de façon systématique chez les patients ayant présenté des crises convulsives.
La chirurgie a une indication diagnostique en cas de métastase révélatrice ou d'image évocatrice d'une pathologie bénigne. Elle est une arme thérapeutique majeure dans le traitement des métastases cérébrales. Elle permet le diagnostic anatomopathologique, a un effet décompressif immédiat et permet une réduction tumorale. La survie à un an après chirurgie d'exérèse concerne 25 à 43 pour cent des patients.
Ces indications thérapeutiques doivent être réservées à des cas bien sélectionnés : sujet en bon état général, métastase cérébrale unique et n'intéressant pas une zone fonctionnelle du cerveau, absence de métastases viscérales associées, tumeur primitive traitée et contrôlée depuis au moins deux ans.
Enfin l'intervention d'exérèse peut être indiquée grâce au repérage et au guidage per-opératoire stéréotaxique qui permet de réduire considérablement le risque fonctionnel, la précision du guidage permettant une crânectomie et une incision du cortex cérébral à minima.
La radiothérapie est une des armes thérapeutiques les plus utilisées des métastases cérébrales. Ses modalités doivent être adaptées à l'espérance de survie qui est souvent courte : d'où la nécessité d'irradiation rapide, concentrée, intéressant l'ensemble de l'encéphale.
Divers schémas d'irradiation ont pu être proposés : 17,00 Gy en deux séances espacées de quarante huit heures, ou 18,00 Gy en trois fractions et cinq jours ou 20,00 Gy en cinq séances et cinq jours, ou encore 30,00 Gy en douze jours et dix séances.
La radiothérapie externe stéréotaxique ou radio-chirurgie (gamma knife, accélérateur linéaire ou proton-thérapie) paraît très intéressante, car elle permet de délivrer en une seule séance une forte dose d'irradiation de façon très focalisée sur la tumeur grâce au repérage stéréotaxique. Ainsi le tissu péri tumoral sain est davantage préservé.
Des protocoles sont actuellement en cours d'évaluation mais les résultats sont encourageants.
La chimiothérapie est encore controversée ; son intérêt théorique majeur est d'agir à la fois sur les métastases cérébrales et sur les métastases systémiques en sachant que la barrière hémato-méningée est une relative protection au passage de la chimiothérapie. Quand il existe une évolutivité générale de la maladie, les protocoles seront déterminés en fonction des sites d'évolutions systémiques et/ou cérébraux. De nombreux protocoles ont été utilisés dans la littérature pour les évolutions cérébrales : les nitrosourées, la carmustine, la lomustine, la fotémustine peuvent entraîner certaines améliorations passagères. Les médianes de survie sont faibles : il paraît donc judicieux d'utiliser l'association radiothérapie-chimiothérapie dans certaines localisations.
Compressions médullaires
Les compressions médullaires par épidurite métastatique constituent une urgence thérapeutique, à traiter dans les heures qui suivent le diagnostic. Elles sont de fréquence variable selon les cancers : ainsi, elles sont particulièrement fréquentes dans les cancers du sein métastasés (40 pour cent) mais leurs symptômes n'apparaissent pas toujours. Les épidurites sont également très fréquentes dans l'évolution des cancers bronchiques, de la prostate, les lymphomes et les myélomes. Soixante dix pour cent des métastases épidurales siègent à l'étage thoracique, 20 pour cent dans la région lombaire, 10 pour cent dans la région cervicale. Le plus souvent associées à une atteinte osseuse, elles sont l'une des causes les plus fréquentes de compression médullaire.
Les mécanismes responsables d'une compression médullaire en cancérologie sont très divers (...).
Il peut s'agir de l'extension des métastases du corps vertébral à l'espace épidural (85 pour cent des cas) ; de l'extension d'adénopathies rétro péritonéales à travers les trous de conjugaison (10 pour cent des cas), surtout fréquente dans les lymphomes ; de l'envahissement hématogène de l'espace épidural à travers le plexus de Batson ; de l'occlusion, souvent aiguë, des artères spinales ; d'un hématome extradural ; très rarement, d'une métastase intramédullaire (rare amyloïdome survenant dans le myélome).(...)
Diagnostic
Le diagnostic de métastase épidurale doit être porté avant l'apparition des signes d'atteinte médullaire.
Devant toute tumeur, il importe toujours de penser à la possibilité de métastase épidurale et d'en rechercher les signes cliniques précoces, et au premier chef les douleurs.
La symptomatologie initiale est faite le plus souvent de douleurs (61 pour cent) caractérisées par leur topographie médiane ou paramédiane localisées, souvent exacerbées en position allongée et calmées en position assise ou debout. Elles peuvent être parfois radiculaires. Elles sont fréquentes et peuvent évoquer des pathologies très diverses : discale, pleurale, vésiculaire.
Dans 30 pour cent des cas, il s'agit d'un déficit moteur de type très varié : 'faiblesse' des membres inférieurs, parfois simplement limitée aux extrémités ; une constipation, une incontinence ou une difficulté de contrôle vésical ou une ataxie sans trouble moteur ni sensitif associé. Le tableau est rarement d'installation brutale : en moins de 48 heures (28 pour cent), beaucoup plus souvent il s'installe de façon progressive sur six à huit jours (61 pour cent).
A l'examen, le signe le plus fréquent est une douleur à la percussion de l'épineuse ; on la recherchera donc systématiquement, et sa présence imposera des clichés simples de face, profil, 3/4, voire des tomographies de la vertèbre douloureuse. Au-dessous du niveau lésionnel, on pourra déceler une diminution des réflexes ostéotendineux, un déficit moteur, une atrophie des extrémités, une hyperesthésie. Si les clichés standards se révèlent normaux, les investigations doivent être poursuivies.
L'examen par I.R.M. permettant une approche anatomique tridimensionnelle est actuellement reconnu comme étant l'examen de choix dans l'exploration du rachis.
En cas de compression médullaire, cette technique a un intérêt diagnostic et préthérapeutique ; elle permet le plus souvent d'éviter les techniques invasives (myélographie ou l'examen tomodensitométrique avec injection intra-rachidienne d'Amipaque). Elle permet de faire la part entre la compression osseuse et la masse épidurale. Elle permet également, notamment grâce aux coupes sagittales, d'apprécier l'importance du recul du mur postérieur ou l'atteinte des arcs postérieurs. On peut d'autre part en cas de localisations secondaires apprécier le nombre de vertèbres atteintes. Enfin on mesure facilement en hauteur l'étendue d'une épidurite. Une épidurite peut s'observer dans plusieurs circonstances : il peut s'agir de l'envahissement épidural d'une tumeur para vertébrale (lymphome, myélome, neuroblastome...), d'un envahissement secondaire à une tumeur osseuse (métastase, myélome, hémangiome...) ou d'une atteinte primitivement épidurale.
(...)
Mais bien d'autres affections très diverses peuvent cliniquement simuler une épidurite métastatique : abcès épidural, ostéomyélite vertébrale, hernie discale, ostéoporose, affections dégénératives.
Certains facteurs sont de mauvais pronostic, telles une paraplégie qui exclut tout espoir de récupération, une incontinence sphinctérienne qui n'est suivie que de 5 pour cent de récupération, l'installation brutale en moins de 72 heures de troubles neurologiques.
A l'inverse, le pronostic sera bon pour tous les malades porteurs de métastases épidurales dont le diagnostic aura été effectué avant l'apparition de troubles moteurs ou de troubles sphinctériens ; ils ont alors de bonnes chances de récupération complète. De même, l'installation lentement progressive des troubles neurologiques est de bon pronostic.
L'histologie également peut influencer le pronostic : les lymphomes et les myélomes, très radio-sensibles, ont de meilleures chances de récupérer que les tumeurs rénales ou pulmonaires.
Traitement
Il s'agit d'une urgence : le traitement doit comporter une corticothérapie à fortes doses en parentéral.
Dès le diagnostic posé ou seulement suspecté, le malade doit être adressé en consultation de neurochirurgie où le traitement chirurgical sera soit une laminectomie postérieure associée le plus souvent à une laminectomie antérieure dans un but de décompression.
Dans tous les cas l'indication thérapeutique résultera d'une confrontation conjointe entre le cancérologue et le chirurgien en sachant que seul le traitement chirurgical permet de supprimer rapidement, que la lésion soit radio-sensible ou non, une partie ou la totalité de la compression du fourreau dural et des racines, la corticothérapie n'ayant qu'un effet anti-inflammatoire, et la radiothérapie une action retardée par rapport à la chirurgie.
Dans tous les cas la laminectomie doit être suivie de radiothérapie postopératoire.
Les indications de laminectomie sont diverses et présentées dans le tableau suivant :
. apparition de troubles neurologiques rapidement progressifs ;
. blocage complet du canal médullaire ;
. signes de compression siégeant en territoire déjà irradié ;
. tumeur initialement peu radio sensible (sarcome) ;
. progression des signes neurologiques au cours de l'irradiation ;
. absence de diagnostic histologique : laminectomie à visée diagnostique et thérapeutique.
La radiothérapie est utilisée dans tous les cas d'épidurite métastatique, et seule quand le diagnostic a pu être fait précocement, avant l'apparition des signes neurologiques déficitaires. Son efficacité est évidemment plus marquée pour les tumeurs radio-sensibles (lymphomes, myélomes), et pour les métastases siégeant au niveau du cône terminal. La dose habituellement délivrée est limitée par la tolérance de la moelle : en règle 40 Gy en quatre semaines, à raison de cinq séances par semaine.
La chimiothérapie n'a pas sa place dans le traitement local des épidurites métastatiques. Par contre, elle est bien évidemment essentielle dans le traitement général de la maladie cancéreuse.
Syndromes paranéoplasiques neuro-logiques
On considère comme paranéoplasique, tout syndrome pathologique évoluant dans le sillage d'un cancer, disparaissant après exérèse, radiothérapie ou chimiothérapie de la tumeur, et réapparaissant lors d'une rechute locale ou métastatique.
Les mécanismes physiopathologiques des syndromes paranéoplasiques, conséquences plus ou moins indirectes sur l'hôte d'un processus tumoral, sont variés, complexes et incomplètement élucidés. S'agit-il d'une réponse de l'hôte à la présence de tissu néoplasique, et par quel biais (auto immun et/ou autres ?) ou, au contraire, ces syndromes sont-ils la conséquence d'une sécrétion non encore identifiée des cellules tumorales.
Certains cancers s'accompagnent plus souvent que d'autres de manifestations paranéoplasiques : le cancer bronchopulmonaire à petites cellules en particulier (syndrome de Schwartz-Bartter, syndrome de cushing, ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie...).
Les syndromes paranéoplasiques présentent un intérêt majeur dans le dépistage précoce d'un cancer, ou dans la surveillance ultérieure pour détecter d'éventuelles récidives ou métastases.
Les syndromes neurologiques paranéoplasiques se rencontrent dans 4 à 16 pour cent des cancers, et peuvent affecter toutes les structures nerveuses centrales ou périphériques.
Manifestations encéphaliques
Elles sont diverses, du type Gayet-Wernicke, Korsakoff ou paranoïde. Elles ne sont pas forcément terminales et l'on a pu proposer la recherche d'un néoplasme latent chez les malades psychiatriques d'un certain âge. Ce sont les plus communes des manifestations neurologiques paranéoplasiques. Elles ne se différencient pas cliniquement des autres démences. Leur diagnostic, comme celui des autres manifestations paranéoplasiques est avant tout un diagnostic d'exclusion.
Le contrôle de la tumeur primaire peut parfois arrêter la progression des troubles, mais entraîne rarement leur disparition.
Plusieurs équipes ont mis en évidence dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien des auto-anticorps anti-noyau neuronal (anticorps anti-HU) qui seraient spécifiques des encéphalomyélites paranéoplasiques.
Syndromes cérébelleux
La lésion anatomo-pathologique fondamentale est une atrophie cérébelleuse subaiguë par dégénérescence des cellules de Purkinge. L'originalité clinique vient de ce que souvent s'associent au syndrome cérébelleux des troubles psychiques et des épisodes transitoires de diplopie.
Devant un tel tableau, le diagnostic de syndrome paranéoplasique ne sera cependant porté qu'après élimination de plusieurs éventualités dont les principales sont les suivantes :
- Les métastases cérébrales ou cérébelleuses qui ne sont pas souvent associées à une démence, et s'accompagnent le plus souvent d'une hypertension intracrânienne.
- Les troubles neurologiques induits par certains médicaments : analgésiques divers, tranquillisants et certaines chimiothérapies (5 fluoro-uracile, procarbazine, nitroso-urées) qui peuvent entraîner des ataxies cérébelleuses.
- L'alcoolisme et les troubles métaboliques divers.
Syndromes médullaires
Ils sont beaucoup plus souvent le fait des cancers digestifs et de la maladie de Hodgkin que des carcinomes bronchiques. Les aspects cliniques varient selon que les lésions portent exclusivement sur les cornes antérieures (syndrome moteur pur) ou réalisent un tableau de sclérose combinée subaiguë. Le diagnostic différentiel est celui de compression médullaire éliminée par une I.R.M. en urgence.
Neuropathies périphériques
La neuropathie sensitive de Denny Brown est dans 90 pour cent des cas le fait d'un carcinome bronchique anaplasique à petites cellules. Il s'agit d'une atteinte ganglio-radiculaire postérieure et cordonale postérieure.
Le cancer causal restant habituellement latent durant quelques mois, parfois jusqu'à trois ans, le syndrome neurologique résume le tableau clinique. Il débute aux deux voire aux quatre membres pouvant s'étendre au tronc et à la face. Il s'agit de troubles sensitifs à type de paresthésies, de douleurs fulgurantes, de troubles de la sensibilité profonde, d'aréflexie et d'amyotrophie. La force musculaire est conservée, il n'y a pas de syndrome pyramidal. Il existe une hyperprotéinorachie isolée dans le liquide céphalo-rachidien.
D'autres neuropathies périphériques moins bien définies peuvent s'observer : rarement il s'agit de neuropathies motrices pures mais le plus souvent des polynévrites mixtes sensitivo-motrices. Citons les neuropathies des gammapathies monoclonales (dans la maladie de Waldenström ou le myélome) des polyneuropathies sensitivo-motrices dans le carcinome bronchique à petites cellules, citons enfin le syndrome pseudomyasthénique de Lambert-Eaton associé le plus souvent à un carcinome bronchique à petites cellules où l'on rencontre fréquemment des anomalies auto-immunes."
Références
1- Boogerd W., Vos V.W., Hart et al. Brain metastases in breast cancer : natural history pronostic factors and outcome 1993.
2- Boulin A. Imagerie des métastases cérébrales 1993.
3- Constans J.P., De Diviths E., Donzelli R., Spaziante R., Meder J.F., Haye C. (Métastases vertébrales avec signes neurologiques, revue de 600 cas. J. Neurosurg. 1983;59 : 111 - 118.
4- Dubas F. Les syndromes neurologiques paranéoplasiques. Presse Méd 1991;20 : 1041-1046.
5- Duplessis E., Robert G. Epidemiology and biology of cerebral metastases. Soins chir 1993;152 : 7.
6- Duplessis E., Robert G. Traitement des métastases cérébrales. Soins chir 1993;152 : 30 - 31.
7- Gelber R.D. et al. Equivalence of radiation schedules for the palliative treatment of brain metastases in patients with favorable prognosis. Cancer 1981;48 : 1749.
8- Lortholary A., Cossec M., Gamelin E., Larra F. Les syndromes paranéoplasiques. 1re partie Bull Cancer 1993;80 : 177 - 191.
9- Lortholary A., Cossee M., Gamelin E., Larra F. Les syndromes paranéoplasiques. 1993;2e partie;80 : 280 - 293.
10- Nider C., Niewald M., Schnabel K., Walter K., Berberich W. Value of surgery and radiotherapy for brain metastases - a matched pains analysis - 13th Annual estro meeting 1994.
11- Rodichock I.D. et al. Early diagnosis of spinal epidural metastase. Am. J. Med. 1981;70 : 1181.
12- Smith E.M., Hampel N., Ruff Re et al. Spinal cord compression secondary to prostate carcinoma : treatment and prognosis. Journal of urology 1993;149 : 330 - 333.
13- Winston K.R., Walsch J.W. and Fischer E.G. Résults of operative treatment of intracranial metastatic tumors. Cancer 1980;45 : 2639.
14- Zimm S. et al Intracerebral metastases in solid tumor patients natural history and results of treatment. Cancer 1981;48 : 384.
Source :
http://www.continentalnews.fr
Allemagne : un remplacement de valve aortique sans Circulation Extra Corporelle (CEC)
"Des chirurgiens de l'Université de Bonn sont parvenus à effectuer une opération de chirurgie cardiaque -à savoir la pose d'une prothèse de valve aortique- sans avoir recours à la circulation extra-corporelle (CEC) du sang, un système se substituant au coeur et aux poumons lors de l'arrêt de ces organes pendant l'opération. Trois patients ont déjà pu bénéficier, avec succès, de cette nouvelle technique révolutionnaire.
La sténose de la valve aortique est la déficience cardiaque la plus fréquente chez les personnes âgées. L'élasticité de la valve diminue progressivement, limitant l'ouverture de celle-ci graduellement. Le ventricule gauche du coeur doit alors fournir un effort supplémentaire afin de pomper suffisamment de sang dans l'artère principale malgré le goulot que représente la valve. La solution à ce problème consiste à placer une prothèse au niveau de cette valve. Une telle opération s'effectue actuellement sous CEC afin de stopper les battements du coeur pendant l'opération.
Or, l'emploi d'une CEC pour des patients en âge avancé, souffrant d'autres maladies et ayant déjà subi d'autres opérations au coeur, comporte de gros risques. C'est pourquoi les chirurgiens de Bonn ont mis au point un procédé permettant de s'affranchir de la CEC, au moyen d'un cathéter contrôlé par radiographie. Le système est moins lourd à supporter pour le patient qui se remet d'autant plus vite de l'opération.
La technique est la suivante : les médecins font une petit incision dans la cage thoracique afin d'introduire un cathéter dans le ventricule gauche jusqu'à la valve aortique. Il est également possible de passer par l'artère fémorale, en passant par l'aine jusqu'au coeur. Afin de pouvoir installer la prothèse, les chirurgiens dilatent la valve aortique à l'aide d'un ballon, avant d'installer la valve artificielle, devant remplir la fonction de la valve aortique déficiente, à l'emplacement optimal.
'Il s'agit de l'étape critique', déclare le docteur Fritz Mellert. 'Nous n'avons droit qu'à une tentative pour placer la prothèse au bon endroit au sein de la valve aortique, la valve artificielle se déplie ensuite et doit être immédiatement fonctionnelle'. Trois opérations ont déjà été effectuées de cette manière, et ce, avec grand succès. Ce procédé permet de reconsidérer le cas des patients qui étaient auparavant considérés comme inopérables..."
Pour en savoir plus, contacts :
Dr. Fritz Mellert - Clinique de chirurgie cardiaque, Clinique universitaire de Bonn, Sigmund-Freud-Strasse 25, D53127 Bonn - tél : +49 228 287 14092, fax : +49 228 287 14195 - email : fritz.mellert@ukb.uni-bonn.de - http://www.herzchirurgie-bonn.de/
Source :
http://www.bulletins-electroniques.com/actualites/55916.htm
Dépêche idw, communiqué de presse de l'Université de Bonn - 03/09/2008
Rédacteur :
Nicolas Tinois, nicolas.tinois@uni-bonn.de
La sténose de la valve aortique est la déficience cardiaque la plus fréquente chez les personnes âgées. L'élasticité de la valve diminue progressivement, limitant l'ouverture de celle-ci graduellement. Le ventricule gauche du coeur doit alors fournir un effort supplémentaire afin de pomper suffisamment de sang dans l'artère principale malgré le goulot que représente la valve. La solution à ce problème consiste à placer une prothèse au niveau de cette valve. Une telle opération s'effectue actuellement sous CEC afin de stopper les battements du coeur pendant l'opération.
Or, l'emploi d'une CEC pour des patients en âge avancé, souffrant d'autres maladies et ayant déjà subi d'autres opérations au coeur, comporte de gros risques. C'est pourquoi les chirurgiens de Bonn ont mis au point un procédé permettant de s'affranchir de la CEC, au moyen d'un cathéter contrôlé par radiographie. Le système est moins lourd à supporter pour le patient qui se remet d'autant plus vite de l'opération.
La technique est la suivante : les médecins font une petit incision dans la cage thoracique afin d'introduire un cathéter dans le ventricule gauche jusqu'à la valve aortique. Il est également possible de passer par l'artère fémorale, en passant par l'aine jusqu'au coeur. Afin de pouvoir installer la prothèse, les chirurgiens dilatent la valve aortique à l'aide d'un ballon, avant d'installer la valve artificielle, devant remplir la fonction de la valve aortique déficiente, à l'emplacement optimal.
'Il s'agit de l'étape critique', déclare le docteur Fritz Mellert. 'Nous n'avons droit qu'à une tentative pour placer la prothèse au bon endroit au sein de la valve aortique, la valve artificielle se déplie ensuite et doit être immédiatement fonctionnelle'. Trois opérations ont déjà été effectuées de cette manière, et ce, avec grand succès. Ce procédé permet de reconsidérer le cas des patients qui étaient auparavant considérés comme inopérables..."
Pour en savoir plus, contacts :
Dr. Fritz Mellert - Clinique de chirurgie cardiaque, Clinique universitaire de Bonn, Sigmund-Freud-Strasse 25, D53127 Bonn - tél : +49 228 287 14092, fax : +49 228 287 14195 - email : fritz.mellert@ukb.uni-bonn.de - http://www.herzchirurgie-bonn.de/
Source :
http://www.bulletins-electroniques.com/actualites/55916.htm
Dépêche idw, communiqué de presse de l'Université de Bonn - 03/09/2008
Rédacteur :
Nicolas Tinois, nicolas.tinois@uni-bonn.de
Hôpital Lariboisière et Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris : Première mondiale française en neurochirurgie
"Les patients souffrant de métastases cérébrales résistantes aux radiothérapies, chimiothérapies et radiochirurgies pourront bénéficier avec succès d'un traitement au laser dans le cadre d'une IRM interventionnelle. Un article publié dans la revue 'Neurosurgery' de juillet 2008 rapporte le premier succès mondial de traitement de tumeur cérébrale en réalité virtuelle en temps réel et décrit les 6 premiers traitements de l'étude (publication intermédiaire) dans le cadre d'un essai clinique de phase 1-2 (safety study), à l'hôpital Lariboisière (Paris), de décembre 2006 à février 2008."
"Cette technologie, mise au point par une équipe de neurochirurgiens, radiologues et anesthésistes dirigée par le Professeur Alexandre Carpentier, neurochirurgien dans le service du Professeur Rémy Van Effenterre, en collaboration avec le centre anti-cancéreux MD Anderson de Houston et BioTex, une start up de l'université du Texas Medical Branch, signe la naissance de l'IRM interventionnelle.
15 patients, souffrant de métastases cérébrales résistantes aux traitements de radiothérapie-chimiothérapie-radiochirurgie, ont été inclus dans cette étude, autorisée par l'AFFSAPS.
Déroulement du traitement
Une fibre optique est insérée au sein de la tumeur par stéréotaxie sous anesthésie locale. Après contrôle du bon positionnement en IRM et simulation pré thérapeutique par ordinateur, une émission laser est débutée afin d'induire un échauffement du tissu tumoral en vue de sa nécrose. Pendant le traitement le patient, parfaitement conscient, est allongé dans l'IRM. Le traitement thermique qui dure quelques secondes (1 à 2 min) est contrôlé en temps réel par des séquences d'imagerie IRM qui permettent de définir la température du tissu traité. Le système intelligent module l'énergie laser en temps réel en fonction des données calorimétriques acquises par l'IRM. Le patient n'a rien senti. La fibre est retirée dès contrôle de l'efficacité du traitement par l'IRM. Le patient sort de l'hôpital quelques heures après la procédure.
Neuf patients ont reçu un traitement partiel, six, un traitement total dont cinq sans récidive à 9 mois (moy) chez des patients qui seraient décédés normalement à 3 mois.
Le Professeur Alexandre Carpentier, avec le physicien Julian Itzcovitch, est en train de développer un programme de recherche purement français au sein du laboratoire de Recherche en Technologies Chirurgicales Avancées de la Pitié Salpêtrière qui vise à réaliser un nouveau progrès technologique.
Le Président-délégué du Conseil d'Administration, Jean-Marie Le Guen et le Directeur Général de l'AP-HP, Benoît Leclercq, expriment leur fierté devant le succès de cette équipe de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
Cette première mondiale illustre la capacité de recherche et d'innovation de l'AP-HP, Centre Hospitalo-Universitaire d'IIe-de-France, à développer des essais cliniques. Chaque année, environ 500 essais cliniques sont promus par l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et près de 1000 essais cliniques à promotion industrielle se déroulent au sein des établissements de l'AP-HP. Enfin, environ 500 essais sont promus par des organismes (de recherche, associations...) au sein des établissements de l'institution."
Pour plus d'informations contacter :
Directrice de la communication
Assistance Publique - Hôpitaux de Paris - 3, av Victoria
75184 Paris CEDEX 04
Téléphone : 01 40 27 30 00
Fax : 01 40 27 38 50
email : direction.communication@sap.ap-hop-paris.fr
Source :
La Lettre "Réseau-CHU"
N° 432 - 2 septembre 2008
"Cette technologie, mise au point par une équipe de neurochirurgiens, radiologues et anesthésistes dirigée par le Professeur Alexandre Carpentier, neurochirurgien dans le service du Professeur Rémy Van Effenterre, en collaboration avec le centre anti-cancéreux MD Anderson de Houston et BioTex, une start up de l'université du Texas Medical Branch, signe la naissance de l'IRM interventionnelle.
15 patients, souffrant de métastases cérébrales résistantes aux traitements de radiothérapie-chimiothérapie-radiochirurgie, ont été inclus dans cette étude, autorisée par l'AFFSAPS.
Déroulement du traitement
Une fibre optique est insérée au sein de la tumeur par stéréotaxie sous anesthésie locale. Après contrôle du bon positionnement en IRM et simulation pré thérapeutique par ordinateur, une émission laser est débutée afin d'induire un échauffement du tissu tumoral en vue de sa nécrose. Pendant le traitement le patient, parfaitement conscient, est allongé dans l'IRM. Le traitement thermique qui dure quelques secondes (1 à 2 min) est contrôlé en temps réel par des séquences d'imagerie IRM qui permettent de définir la température du tissu traité. Le système intelligent module l'énergie laser en temps réel en fonction des données calorimétriques acquises par l'IRM. Le patient n'a rien senti. La fibre est retirée dès contrôle de l'efficacité du traitement par l'IRM. Le patient sort de l'hôpital quelques heures après la procédure.
Neuf patients ont reçu un traitement partiel, six, un traitement total dont cinq sans récidive à 9 mois (moy) chez des patients qui seraient décédés normalement à 3 mois.
Le Professeur Alexandre Carpentier, avec le physicien Julian Itzcovitch, est en train de développer un programme de recherche purement français au sein du laboratoire de Recherche en Technologies Chirurgicales Avancées de la Pitié Salpêtrière qui vise à réaliser un nouveau progrès technologique.
Le Président-délégué du Conseil d'Administration, Jean-Marie Le Guen et le Directeur Général de l'AP-HP, Benoît Leclercq, expriment leur fierté devant le succès de cette équipe de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
Cette première mondiale illustre la capacité de recherche et d'innovation de l'AP-HP, Centre Hospitalo-Universitaire d'IIe-de-France, à développer des essais cliniques. Chaque année, environ 500 essais cliniques sont promus par l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et près de 1000 essais cliniques à promotion industrielle se déroulent au sein des établissements de l'AP-HP. Enfin, environ 500 essais sont promus par des organismes (de recherche, associations...) au sein des établissements de l'institution."
Pour plus d'informations contacter :
Directrice de la communication
Assistance Publique - Hôpitaux de Paris - 3, av Victoria
75184 Paris CEDEX 04
Téléphone : 01 40 27 30 00
Fax : 01 40 27 38 50
email : direction.communication@sap.ap-hop-paris.fr
Source :
La Lettre "Réseau-CHU"
N° 432 - 2 septembre 2008
CHU de Toulouse : remplacement d'une valve cardiaque sans ouvrir le thorax
Le 18 juillet 2008, une bioprothèse aortique d'Edwards a été implantée avec succès par voie transfémorale sur deux patients qui souffraient d'un rétrécissement valvulaire aortique (RAo).
"Cette innovation thérapeutique représente un espoir pour les patients à haut risque chirurgical. L'intervention a été réalisée par le Professeur Didier Carrié et l'équipe de Cardiologie en collaboration avec les services de Chirurgie Cardiovasculaire du Pr. Alain Cérène et du Pr. Gérard Fournial et le Dr Eric Dieye de l'équipe d'Anesthésie."
L'intervention au Bloc d'hémodynamique
"Les implantations peuvent être effectuées par voie transfémorale rétrograde, en utilisant les techniques habituelles du cathétérisme cardiaque. La présence de lésions artérielles périphériques et/ou aortique pouvant empêcher cette approche rétrograde. Il est également possible d'implanter ces bioprothèses par voie chirurgicale mini-invasive (approche transapicale par mini-thoracotomie gauche), toutefois beaucoup moins lourde qu'une chirurgie classique car sans sternotomie médiane ni Circulation Extra Corporelle."
"Abord chirurgical de l'artère fémorale sous anesthésie générale.
Mise en place d'un guide rigide positionné dans le ventricule gauche.
Le cathéter muni de la valve est ensuite poussé sur ce guide rigide.
La valve est implantée après gonflage du cathéter à ballonnet.
L'artère fémorale est ensuite fermée par un système de suture percutanée mis en place au début de la procédure ou par réparation chirurgicale."
"De longue date, le CHU de Toulouse a été un centre de référence dans la prise en charge des pathologies cardiovasculaires et un lieu d'expression du haut niveau de compétences de ses équipes.Pour rappel, en mars 1986, le Professeur Jacques Puel réalisa la première implantation mondiale d'un stent endocoronaire.
Le rétrécissement valvulaire aortique (RAo) dégénératif est la maladie des valves cardiaques la plus fréquente dans les pays industrialisés, avec un pronostic extrêmement sombre dès lors qu'il devient symptomatique. Le remplacement chirurgical de cette valve, à thorax ouvert et sous circulation extracorporelle (CEC), est alors le seul traitement améliorant la survie à long terme.
Du fait d'un âge avancé et/ou de maladies associées, de nombreux patients ne sont pas traités chirurgicalement car jugés inopérables et donc récusés ou opérables mais avec un risque chirurgical important. Jusqu'à présent pour ces patients, seuls étaient disponibles des traitements pouvant être qualifiés de 'palliatifs', sans effet sur la survie, ni efficacité sur les symptômes ou la qualité de vie.
Les progrès de la cardiologie interventionnelle permettent de proposer l'implantation percutanée, c'est-à-dire sans ouvrir le thorax et à coeur battant, de bio-prothèses valvulaires aortiques apportant donc une solution thérapeutique chez les patients inopérables ou à haut risque chirurgical.
A ce jour, environ 700 patients ont été implantés dans le monde avec cette prothèse, 400 par approche transfémorale, entre 200 et 300 par approche transapicale. Les patients traités étaient âgés de plus de 80 ans, et récusés car inopérables ou à haut risque de mortalité opératoire en cas de chirurgie.
Cette technique a d'ores et déjà été mise en oeuvre dans d'autres centres français, du secteur public et libéral, mais ne connaît pas encore une large diffusion. Le protocole, encore en cours de validation à large échelle, nécessite un niveau élevé d'expertise du centre et des opérateurs en termes de cardiologie interventionnelle, chirurgie valvulaire, anesthésie-réanimation.
Par la mise en oeuvre de ce programme le CHU de Toulouse va contribuer à améliorer la survie, les symptômes, la qualité de vie de patients porteurs de RAo serrés symptomatiques, récusés pour la chirurgie et/ou non opérés car à trop haut risque chirurgical."
*Valve Edwards Sapien ®
La valve implantable par voie percutanée est une bioprothèse sertie dans un stent en acier expansible par gonflage d'un ballonnet.
Pour plus d'informations contacter :
Déléguée à la Communication
CHU de Toulouse - 2 rue Viguerie
31052 Toulouse Cedex
Téléphone : 05.61.77.83.49
Fax : 05.61.77.85.21
email : sudre.mc@chu-toulouse.fr
Source :
La Lettre "Réseau-CHU"
N° 427 - 29 juillet 2008
Virtual Reality System gives Surgeons a New Way to Train
No patients or cadavers needed, when surgeons use the dV-Trainer system to practice the basics of robotic surgery skills.
San Diego, Ca - July 26, 2008 - "Pilots use flight simulators to train, now surgeon get their own virtual reality system to practice complex procedures. Seattle-based Mimic Technologies developed a training simulator, the dV-Trainer, designed to allow efficient, on-demand training for surgeons learning to use the daVinci® Surgical System, a sophisticated robotic platform that enables complex surgery using a minimally invasive approach."
"Think of Mimic's new dV-Trainer as a 'flight simulator' for the da Vinci® Surgical System. This simulator is designed to teach basic robotic skills, such as instrument manipulation, camera control, clutching, and suturing. Key components of the dV-Trainer are a compact hardware platform that closely reproduces the look and feel of the daVinci® surgeon's console, and simulation software based on Mimic's proprietary virtual reality modeling technology.
Through the dV-Trainer, Surgeons can independently practice important skills that once required cadavers, or live patients. The simulator also provides surgeons with objective feedback on performance, while reducing training costs associated with training personnel, operating room costs, and training aids.
For more information, see a demo of the dV-Trainer at http://www.mimic.ws/.
Also see a video on robotic simulation produced by Health Journal Television (http://www.mimic.ws/resources/) and the article titled Simulations Promise Better Training for Combat Medics (http://www.nationaldefensemagazine.org/issues/2007/December/Simulations.htm).
About Mimic Technologies
Mimic is a provider of tension-based force feedback devices with real-time FE (Finite Element) modeling capabilities that enable rapid development of advanced haptic applications and accurate simulation of soft tissue and deformable objects. Visit http://www.mimic.ws/ for more details.
About Jeff Berkley
Jeff Berkley, Mimic's president and founder, began working as a consultant for a surgery simulation company in 1996, where his focus was real-time continuum mechanic based modeling of soft tissue. Jeff saw first hand how doctors were reluctant to accept virtual surgery as a valid tool for medical training, given the lack of realism that technology provided at that time. Jeff saw an opportunity to build a company that could solve some of the technological challenges necessary to overcome the objections by surgeons.
It was during Jeff's PhD work at the world renowned Human Interface Technology (HIT) Laboratory at the University of Washington that Jeff founded Mimic Technologies, Inc. in March 2001. Mimic's objective was to provide new solutions that would enable a more realistic simulation experience through software and hardware. With this objective met, the realistic surgical simulation now provided by the dV-Trainer has the potential to revolutionize the healthcare industry."
Media Contacts
Holly Berkley
Media Relations Consultant
email: hollyb@berkweb.com
cell: 619 957 2593
Andrea Berkley
Director of Marketing and PR
Mimic Technologies Inc.
119 1st Ave South, Suite 360
Seattle, WA 98104
Voice: (800) 918-1670, (206) 923-3337
Fax: (206) 529-5195
email: andrea@mimictech.com
Source:
http://www.prweb.com
CHU de Dijon : Cardiologie : 1ères valves par voies fémorale et trans-ventriculaire
"Premières implantations réussies de valves entièrement implantables sans sternotomie et sans circulation extracorporelle : Les 2 et 3 juillet 2008, l'équipe cardiologique du CHU de Dijon a implanté avec succès et pour la première fois, une prothèse valvulaire par voie fémorale sur un patient et une par voie trans-ventriculaire sur un autre adulte."
"Avec les maladies coronariennes, le rétrécissement de la valve aortique est l'affection cardiaque la plus fréquente. En augmentation constante en raison du vieillissement de la population, son traitement par remplacement d'une prothèse existe depuis 1961, date de la première pose de prothèse valvulaire par Albert STARR aux Etats-Unis. La mortalité de cette intervention à coeur ouvert sur circulation extracorporelle demeure très faible (0 à 4 pour cent) mais augmente rapidement en fonction de l'âge des patients et surtout des pathologies associées : coronaires, insuffisance rénale, problème pulmonaire, etc.... Il arrive même que certains malades soient inopérables avec la chirurgie habituelle.
Cette constatation a conduit le Professeur Cribier à proposer dès 1987 des dilatations de l'orifice aortique ; l'effet de ces dilatations n'a été que transitoire quelques semaines au plus. Ces tentatives associées à la création des endoprothèses intra-vasculaires utilisant des matériaux nouveaux extensibles a permis de développer une valve entièrement implantable sans sternotomie et sans circulation extracorporelle.
Inséré dans un matériel porteur de petit diamètre, la prothèse est introduite dans l'anneau aortique, soit à partir de l'artère fémorale, soit à partir de la pointe du ventricule gauche par une petite thoracotomie si le passage par les artères n'est pas envisageable.
L'équipe cardiologique du CHU de Dijon composée de cardiologues (Pr Wolf et Pr Eicher), de chirurgiens (Dr Bouchot, Dr Jazayeri et Dr Berne) et d'anesthésistes réanimateurs (Dr Parthiot et Dr Merle) a mis en place avec succès pour la première fois une prothèse par voie fémorale le 2 juillet 2008 et par voie trans- ventriculaire le 3 juillet 2008.
Pour l'heure, ces prothèses portant le marquage CE ne sont pas remboursées par la sécurité sociale et leur coût est supporté à part égale par l'Association de Cardiologie, l'Association Bourgogne Coeur et le CHU. Chaque prothèse coûte 24.000 EUR. Quatre prothèses ont été achetées, le souhait du CHU de Dijon étant de figurer dans le peloton de tête des quelques centres autorisés à les mettre en place dés qu'elles seront remboursées par la sécurité sociale. L'équipe cardiologique médicochirurgicale pourrait alors proposer cette nouvelle avancée thérapeutique aux nombreux malades inopérables jusqu'à ce jour."
Pour plus d'information contacter :
CHU de Dijon
Chargée de Communication
1 Bd Jeanne d' Arc
BP 77908 - 21079 DIJON Cedex
Téléphone : 03 80 29 36 28
Fax : 03 80 29 34 21
email : celine.lopes@chu-dijon.fr
Source :
Réseau CHU Newsletter
Newsletter N°426 - 22/07/2008
CHU de Toulouse : la chirurgie cardiaque en pointe
"Les équipes spécialisées de Rangueil jouent avec succès la carte des nouvelles technologies qui améliorent sensiblement la vie des patients et font progresser de façon spectaculaire les techniques opératoires. Le CHU s'affirme comme leader en la matière au sein du Grand Sud-Ouest."
La vidéo-chirurgie, une étape réussie vers la robotique
"Oublier les grandes cicatrices de plusieurs dizaines de centimètres, réduire la trace d'une opération à quelques centimètres, voire millimètres, et la voir le moins possible, tel est le souhait des opérés. Ce qui paraissait être une utopie entre de plus en plus dans la réalité, avec le recours à la vidéo-chirurgie.
Pratiquée abondamment avec succès depuis les années quatre-vingt au niveau abdominal (sous le diaphragme) pour les interventions digestives, gynécologiques ou urologiques, cette technique aborde maintenant le domaine cardiologique. Le CHU vient de s'engager dans cette voie grâce au professeur Gérard Fournial qui est l'un des précursseurs en France de cette technique déjà pratiquée couramment en Europe et aux USA."
Les indications de la vidéo-chirurgie
"Grâce à la vision détaillée que donne la micro-caméra entrée dans le coeur, le chirurgien peut réparer ou remplacer les valves situées entre les oreillettes et les ventricules et opérer des tumeurs sur les oreillettes gauches. De bons résultats sont aussi obtenus sur les anomalies congénitales des oreillettes ou des tumeurs ainsi que devant des traumatismes cardiaques ou thoraciques et des épanchements péricardiques.
Attention, la vidéo-chirurgie cardiaque exige un certaine nombre de critères : le patient ne doit pas être obèse, ni trop âgé, il ne doit pas non plus y avoir de pontage associé."
Principe opératoire
"Le principe de la vidéo-chirurgie est de pratiquer l'intervention à travers des orifices cutanés de petite taille (5 à 10 millimètres de diamètre).
Le premier orifice est destiné à l'introduction du système de vision et d'éclairage. Il s'agit d'une caméra, d'une optique et d'une lumière placées dans le même tube. La transmission se fait par une fibre optique qui recueille l'image et en permet l'affichage sur écran. Les deux autres orifices sont utilisés pour l'introduction des instruments miniaturisés : un trocart main gauche et un trocart main droite.
Le chirurgien va ainsi travailler des deux mains en se guidant via l'écran. Parallèlement est mise en place une circulation extra-corporelle. La réduction des incisions amène à placer des canules par des artères périphériques. Elles sont connectées à une pompe qui vide le coeur et réinjecte le sang.
Les instruments employés sont très longs et très fins.
A l'issue de l'intervention, les incisions sont refermées, le coeur est remis en route sous contrôle, les canules enlevées des artères et veines fémorales. Il ne reste qu'un petit pansement et une cicatrisation qui se fait plus rapidement."
Intérêts pour le patient
"Le recours à la vidéo-chirurgie présente présente de nombreux avantages pour le patient.
Cosmétique : la cicatrice chez la femme est placée sous le sein et ne se voit pas.
Moins pénible : L'incision est moins douloureuse que par les voies habituelles. L'agression opératoire est moindre : les pertes sanguines sont limitées.
Rétablissement rapide : Les suites opératoires sont habituellement plus légères d'où une durée d'hospitalisation réduite et une prompte réhabilitation du patient. En outre, le fait de n'avoir comme trace de l'intervention qu'une petite 'balafre' 'passe' mieux psychologiquement. Quand on regarde une cicatrice de moindre envergure, on a l'impression d'avoir moins mal !"
En projet, la large diffusion de cette innovation
"'La vidéo-chirurgie, poursuit le professeur Fournial, est une activité encore balbutiante en France. Nous avons pu la mettre en oeuvre grâce à l'investissement consenti par le CHU. Il serait souhaitable maintenant de la développer en accroissant les moyens, en constituant des équipes, en les motivant, en les formant. Cette innovation technique pourrait alors être diffusée au sein de la communauté chirurgicale du CHU et au-delà.'
Les progrès de la robotique apportent des améliorations régulières notables à cette pratique. Ils permettent peu à peu de gagner en précision pour les mouvements effectués à l'aide des instruments que le chirurgien manoeuvre en se calant derrière l'écran. Cette technologie procure une vision exceptionnelle par rapport aux interventions conventionnelles. De plus le geste est précis, car le robot ne tremble pas. La sécurité est donc renforcée. Et puis, un robot peut avoir quatre bras..."
100 000 euros et la formation de toute l'équipe
"Pour développer cette innovation au CHU, le professeur Fournial a obtenu un investissement de l'ordre de 100.000 EUR, autorisant l'acquisition du matériel informatique et chirurgical et de la console de vidéo nécessaires. Il a su également inculquer à son équipe la volonté de s'engager dans cette voie nouvelle. Lui-même s'est astreint à un entraînement particulier.
'L'application de cette technique, explique-t-il, demande une période de familiarisation et de préparation à la coordination du regard et des mains, puisque l'oeil du chirurgien doit fixer l'écran. J'ai travaillé plusieurs dizaines d'heures dans mon bureau sur un banc de training pour arriver à une bonne synchronisation.'
'Il y a aussi l'apprentissage environnemental : l'instrumentation est différente, la circulation extra-corporelle l'est aussi. L'équipe a suivi pour cela des stages de formation. Il a fallu six mois de préparation aux instrumentistes, aux panseurs, aux infirmières, aux perfusionnistes, aux anesthésistes et au jeune chirurgien collaborateur pour intégrer cette pratique. Nous avons démarré nos premières interventions au second semestre 2006. Au rythme de deux par mois, nous avons déjà opéré ainsi une trentaine de patients.'"
Source :
Réseau CHU - Newsletter
Newsletter N°425 - 15/07/2008
Pour plus d'informations contacter :
Déléguée à la Communication
CHU de Toulouse - 2 rue Viguerie
31052 Toulouse Cedex
Téléphone : 05.61.77.83.49
Fax : 05.61.77.85.21
email : sudre.mc@chu-toulouse.fr
La vidéo-chirurgie, une étape réussie vers la robotique
"Oublier les grandes cicatrices de plusieurs dizaines de centimètres, réduire la trace d'une opération à quelques centimètres, voire millimètres, et la voir le moins possible, tel est le souhait des opérés. Ce qui paraissait être une utopie entre de plus en plus dans la réalité, avec le recours à la vidéo-chirurgie.
Pratiquée abondamment avec succès depuis les années quatre-vingt au niveau abdominal (sous le diaphragme) pour les interventions digestives, gynécologiques ou urologiques, cette technique aborde maintenant le domaine cardiologique. Le CHU vient de s'engager dans cette voie grâce au professeur Gérard Fournial qui est l'un des précursseurs en France de cette technique déjà pratiquée couramment en Europe et aux USA."
Les indications de la vidéo-chirurgie
"Grâce à la vision détaillée que donne la micro-caméra entrée dans le coeur, le chirurgien peut réparer ou remplacer les valves situées entre les oreillettes et les ventricules et opérer des tumeurs sur les oreillettes gauches. De bons résultats sont aussi obtenus sur les anomalies congénitales des oreillettes ou des tumeurs ainsi que devant des traumatismes cardiaques ou thoraciques et des épanchements péricardiques.
Attention, la vidéo-chirurgie cardiaque exige un certaine nombre de critères : le patient ne doit pas être obèse, ni trop âgé, il ne doit pas non plus y avoir de pontage associé."
Principe opératoire
"Le principe de la vidéo-chirurgie est de pratiquer l'intervention à travers des orifices cutanés de petite taille (5 à 10 millimètres de diamètre).
Le premier orifice est destiné à l'introduction du système de vision et d'éclairage. Il s'agit d'une caméra, d'une optique et d'une lumière placées dans le même tube. La transmission se fait par une fibre optique qui recueille l'image et en permet l'affichage sur écran. Les deux autres orifices sont utilisés pour l'introduction des instruments miniaturisés : un trocart main gauche et un trocart main droite.
Le chirurgien va ainsi travailler des deux mains en se guidant via l'écran. Parallèlement est mise en place une circulation extra-corporelle. La réduction des incisions amène à placer des canules par des artères périphériques. Elles sont connectées à une pompe qui vide le coeur et réinjecte le sang.
Les instruments employés sont très longs et très fins.
A l'issue de l'intervention, les incisions sont refermées, le coeur est remis en route sous contrôle, les canules enlevées des artères et veines fémorales. Il ne reste qu'un petit pansement et une cicatrisation qui se fait plus rapidement."
Intérêts pour le patient
"Le recours à la vidéo-chirurgie présente présente de nombreux avantages pour le patient.
Cosmétique : la cicatrice chez la femme est placée sous le sein et ne se voit pas.
Moins pénible : L'incision est moins douloureuse que par les voies habituelles. L'agression opératoire est moindre : les pertes sanguines sont limitées.
Rétablissement rapide : Les suites opératoires sont habituellement plus légères d'où une durée d'hospitalisation réduite et une prompte réhabilitation du patient. En outre, le fait de n'avoir comme trace de l'intervention qu'une petite 'balafre' 'passe' mieux psychologiquement. Quand on regarde une cicatrice de moindre envergure, on a l'impression d'avoir moins mal !"
En projet, la large diffusion de cette innovation
"'La vidéo-chirurgie, poursuit le professeur Fournial, est une activité encore balbutiante en France. Nous avons pu la mettre en oeuvre grâce à l'investissement consenti par le CHU. Il serait souhaitable maintenant de la développer en accroissant les moyens, en constituant des équipes, en les motivant, en les formant. Cette innovation technique pourrait alors être diffusée au sein de la communauté chirurgicale du CHU et au-delà.'
Les progrès de la robotique apportent des améliorations régulières notables à cette pratique. Ils permettent peu à peu de gagner en précision pour les mouvements effectués à l'aide des instruments que le chirurgien manoeuvre en se calant derrière l'écran. Cette technologie procure une vision exceptionnelle par rapport aux interventions conventionnelles. De plus le geste est précis, car le robot ne tremble pas. La sécurité est donc renforcée. Et puis, un robot peut avoir quatre bras..."
100 000 euros et la formation de toute l'équipe
"Pour développer cette innovation au CHU, le professeur Fournial a obtenu un investissement de l'ordre de 100.000 EUR, autorisant l'acquisition du matériel informatique et chirurgical et de la console de vidéo nécessaires. Il a su également inculquer à son équipe la volonté de s'engager dans cette voie nouvelle. Lui-même s'est astreint à un entraînement particulier.
'L'application de cette technique, explique-t-il, demande une période de familiarisation et de préparation à la coordination du regard et des mains, puisque l'oeil du chirurgien doit fixer l'écran. J'ai travaillé plusieurs dizaines d'heures dans mon bureau sur un banc de training pour arriver à une bonne synchronisation.'
'Il y a aussi l'apprentissage environnemental : l'instrumentation est différente, la circulation extra-corporelle l'est aussi. L'équipe a suivi pour cela des stages de formation. Il a fallu six mois de préparation aux instrumentistes, aux panseurs, aux infirmières, aux perfusionnistes, aux anesthésistes et au jeune chirurgien collaborateur pour intégrer cette pratique. Nous avons démarré nos premières interventions au second semestre 2006. Au rythme de deux par mois, nous avons déjà opéré ainsi une trentaine de patients.'"
Source :
Réseau CHU - Newsletter
Newsletter N°425 - 15/07/2008
Pour plus d'informations contacter :
Déléguée à la Communication
CHU de Toulouse - 2 rue Viguerie
31052 Toulouse Cedex
Téléphone : 05.61.77.83.49
Fax : 05.61.77.85.21
email : sudre.mc@chu-toulouse.fr
Surgery without all the blood
Imagine having surgery without being cut.
"Doctors in New Jersey are now performing some abdominal operations this way and believe the 'incisionless' technique will soon become more common on other areas of the body as well.
Overlook Hospital in Summit and CentraState Medical Center in Freehold are among the hospitals performing weight-loss surgery using the groundbreaking method, officially called natural orifice translumenal endoscopic surgery, or NOTES. It is reducing recovery time, as well as patient pain and infection."
"'I had the surgery done at 8 o'clock in the morning and left the hospital at 11:30. I went back to work the next day,' said Debra Bower, 45, of Hazlet, who had gained weight following her March 2007 gastric bypass operation and wanted doctors to reduce the size of her stomach pouch.
Rather than making an incision in Bower's abdomen, a device was introduced into her stomach through the mouth. The device included a flexible tube encasing a fiber-optic camera. Non-absorbable suture-like material was also introduced through the mouth and lowered to the stomach.
Once the tube reached Bower's stomach, the surgeons used the camera to put it in the right position. Starting at the junction where the esophagus meets the stomach, the surgeon fired clips in a clock wise direction to the junction of the stomach and small intestine.
Doctors then operated, sewing the front and back of Bower's stomach together, creating a smaller pouch. The procedure, which leaves no outside scarring, took just 45 minutes to perform.
'We really see the wonderful benefit,' said Morris Washington of Endo-Surgical Associates of Central Jersey, who performed Bower's surgery at CentraState, along with his physician colleague, Ragui Sadek, earlier this month.
Besides 're-do' operations on gastric bypass patients, the technique is also in the early stages of development for use on patients suffering from severe heartburn, or acid reflux. It has also been used experimentally in gall bladder removal and in some gynecological surgeries. Doctors say it can be adapted for other procedures in the body by using other natural entry points.
'This is one of the biggest topics at surgical technology meetings,' said Melvin Scott, director of minimally invasive surgery at Ohio State University, where it is being used in conjunction with more traditional operative techniques for diagnosing abdominal cancers.
Scott, along with Ohio State surgeon Jeffrey Hazey, were the first in the United States to take the new technique into the operating room for abdominal surgery.
To perform the weight-loss procedure, doctors used a Food and Drug Administration-approved sur gical device called StomaphyX, manufactured by EndoGastric Solutions of Redmond, Wash. Bower, who weighed 350 pounds before her original weight-loss operation last year, had the incisionless surgery performed in early June and at the time of this writing was down to 265 pounds.
'It's a good procedure as long as you understand you still must do the hard work of exercising and eating nutritious food, cutting out things like fast food,' said Ajay Goyal, director of bariatric surgery at Overlook Hospital, who also is performing the procedure.
EndoGastric Solutions also makes another device, EsophyX, which is used to operate on patients with chronic reflux.
Mark DeLegee, director of the Digestive Disease Center at the Medical University of South Carolina, said surgeons are excited about the opportunities that lie ahead with incisionless surgery. He said doctors from two gastrointestinal professional societies are now working side by side with instrument manufacturers on tools that would expand its use.
'It's a whole new area of medicine that, frankly, technology has to catch up with,' he said."
Source:
http://www.nj.com
Robotique et retour de force ("tactile feedback")
"En matière de simulation médicale, l’Institut national français de recherche en informatique et en automatique a présenté un appareil qui permet de simuler l’opération de la cataracte. Les chirurgiens pourront s’entraîner avec une qualité d’image supérieure et de manière plus réaliste grâce à la manette à retour de force.
Son petit nom, c’est HRP2. Issu des dernières recherches de l’Institut Carnot de Toulouse et d’un laboratoire franco-japonais, ce robot a comme particularité de pouvoir saisir, porter et manipuler un objet encombrant: un humanoïde d’un mètre 57 pour 58 kilos."
Source :
http://www.euronews.net
Son petit nom, c’est HRP2. Issu des dernières recherches de l’Institut Carnot de Toulouse et d’un laboratoire franco-japonais, ce robot a comme particularité de pouvoir saisir, porter et manipuler un objet encombrant: un humanoïde d’un mètre 57 pour 58 kilos."
Source :
http://www.euronews.net
Inscription à :
Articles (Atom)
