CHU de Nantes : implantation de valve artificielle aortique par voie endovasculaire

"Le 12 décembre 2008, l'équipe médico-chirurgicale de l'institut du thorax du CHU de Nantes (Dr Ashok Tirouvanziam, Dr Ousama Al Habash, Pr Pierre-Dominique Crochet, Dr Hélène Morin, Dr Philippe Jaafar) a réalisé les deux premières implantations de valves aortiques par l'artère fémorale, chez deux patients souffrant de rétrécissement aortique calcifié.

Cette pathologie, responsable d'un obstacle à l'éjection du sang du coeur (ventricule gauche) vers l'aorte et la circulation générale, est la maladie valvulaire cardiaque la plus fréquente chez les patients âgés. En l'absence de traitement, la valve malade, serrée par des calcifications liées à l'âge, entraîne angine de poitrine, insuffisance cardiaque et perte de connaissance, avec près de 60 pour cent de décès à 2 ans."
Une nouvelle technique destinée à un public spécifique

"Le traitement de référence est la chirurgie de remplacement valvulaire à coeur ouvert. Toutefois, certains patients ne peuvent bénéficier de cette chirurgie conventionnelle, soit en raison de leur fragilité (respiratoire, rénale, cardiaque), soit parce qu'ils ont déjà subi une opération à coeur ouvert, notamment des pontages coronariens. Cette technique s'adresse donc actuellement à des patients à très haut risque ou contre-indiqués à la chirurgie conventionnelle, et pour lesquels il n'existait jusqu'à présent aucune alternative.

Mise au point par l'équipe du professeur Alain Cribier de Rouen, présent lors de ces deux premières implantations à Nantes, la technique consiste à implanter une valve artificielle (prothèse biologique), amenée sous contrôle radiologique par un cathéter à partir de l'artère fémorale (ou par voie apicale) jusqu'à la valve malade, sous anesthésie locale ou générale.

Les avantages de cette implantation, dite mini-invasive car peu traumatique, sont nombreux : absence d'ouverture du thorax, absence de cicatrice, réalisation sous anesthésie locale éventuelle, permettant ainsi des suites opératoires simplifiées, un séjour hospitalier réduit et un retour plus rapide à la vie active. Les deux premiers patients nantais ont regagné leur domicile et passé Noël en famille.

Seuls 1000 patients ont bénéficié à ce jour de cette technique à travers le monde avec des résultats très encourageants à moyen terme qui permettront certainement un élargissement des indications à l'avenir."
Une équipe et un centre d'implantation pionniers dans la région

"Réunissant les services de cardiologie interventionnelle, de chirurgie cardio-thoracique, de cardiologie, d'échographie, d'imagerie radiologique et d'anesthésie, l'équipe médico-chirurgicale de l'institut du thorax du CHU de Nantes a déjà été retenue par la Haute Autorité de santé et par la société française de cardiologie et de chirurgie cardio-thoracique parmi les premiers centres français habilités à pratiquer cette technique.

Cette technique s'inscrit dans la volonté du CHU de soutenir l'innovation comme le démontre l'installation d'une salle dite des 'nouvelles technologies' au sein de l'institut du thorax, permettant de réaliser sur un même site des opérations combinant les techniques de pointe de cardiologie interventionnelle et de chirurgie cardiaque."

Pour plus d'informations contacter :
Directeur de la communication
CHU Nantes, allée de l'île Gloriette
44035 Nantes cedex 1
Téléphone : 02 40 08 71 80
Fax : 02 40 08 71 61
email : service.communication@chu-nantes.fr

Source :
La lettre du Réseau CHU
Newsletter N°457 - 24/02/2009

Paris : la chirurgie douce : une priorité

"Les interventions mini invasives, c'est-à-dire pratiquées par de petites ouvertures, apportent de nombreux bénéfices aux patients, plus rassurantes, plus courtes, plus sûres, plus confortables. Réalisées en ambulatoire, elles permettent aux opérés de rentrer chez eux le soir même. Opérer sans hospitaliser un progrès médical de premier plan ! En plein essor, la chirurgie ambulatoire, représente près de 20 pour cent de l'activité chirurgicale de l'AP-HP, avec 134 places autorisées. En 2008, alors que l'activité globale augmentait de 2,5 pour cent, celle de la chirurgie ambulatoire bondissait de 7 pour cent. Une quinzaine d'hôpitaux pratique cette activité en ophtalmologie, orthopédie, en particulier la chirurgie de la main, gynécologie-obstétrique.
Avec un taux de satisfaction des personnes opérées de 90 pour cent, la chirurgie mini-invasive apporte une réponse adaptée aux attentes des patients. Pour favoriser son développement, les hôpitaux ont mis en place une organisation dédiée : locaux réservés, équipes spécialement formées, prise en charge de la douleur, accompagnement spécifique du patient avant et après l'intervention, suivi post-opératoire en lien avec le médecin traitant et investissements dans plateaux techniques plus modernes, plus performants et mieux adaptés.

Dans le cadre de l'élaboration du futur plan stratégique 2010-2014, la chirurgie mini-invasive s'impose comme une "priorité". D'autant que son intérêt médico-économique est indéniable grâce à l'économie de temps et de ressources qu'elle génère. Pour promouvoir les avantages de la chirurgie mini-invasive, l'AP-HP lui a dédié une de ses matinées médicales, le 9 janvier 2009."

Pour plus d'informations contacter :
Directrice de la communicationAssistance Publique - Hôpitaux de Paris - 3, av Victoria75184 Paris CEDEX 04
Téléphone : 01 40 27 30 00
email : direction.communication@sap.ap-hop-paris.fr

Source :
La Lettre "Réseau-CHU"
N° 456 - 17 février 2009

Opération de la prostate en chirurgie assistée par ordinateur à la clinique Saint-George, Nice

La prostate entre les mains d'un robot
"L'utilisation du robot est particulièrement indiquée lorsqu'il faut intervenir sur un petit organe fixe, difficile d'accès et avec un besoin de dissection précise. Ce qui est le cas de la prostate. Il y a quelques années encore, un cancer de la prostate sur deux était diagnostiqué à un stade très évolué et ne pouvait dès lors bénéficier que de traitements palliatifs. Aujourd'hui, grâce au dépistage individuel, très développé dans la région, plus de 90 pour cent de ces tumeurs sont découvertes précocement. Elles offrent alors des chances de guérison supérieures à 90 pour cent. A une condition : supprimer la totalité de cet organe pour éliminer le risque de laisser du tissu malade. Mais se pose alors un problème important, celui des séquelles de cette chirurgie radicale : 'La prostate est une glande difficile à enlever dans la mesure où elle est intercalée entre la vessie et l'urètre, très près du sphincter qui assure la continence et en contact très étroit avec les bandelettes nerveuses qui assurent l'érection', expliquaient la semaine dernière les urologues de la Clinique Saint-George à Nice, lors de leur programme annuel 'Direct Live Chirurgie' (1). L'enjeu dès lors est de parvenir à soigner le cancer, sans exposer le patient à une perte du contrôle de la vessie et de la fonction sexuelle..."

Une sexualité conservée dans 86 pour cent des cas
"Et c'est là que le robot-chirurgien fait son entrée en scène : 'Il permet de réaliser une prostatectomie radicale avec une extrême précision, grâce à la vision stéréo et la mobilité des outils dans les quatre dimensions. On a l'impression d'avoir les mains plongées dans le corps du patient.' Plusieurs dizaines de patients azuréens atteints de cancer de la prostate ont déjà bénéficié de cette nouvelle technique chirurgicale en place au CHU de Nice et à la clinique Saint-George.
Le constat à l'issue de cette série, c'est la quasi-absence de complications postopératoires. Et surtout, '97 pour cent des personnes opérées ont vu leur fonction urinaire conservée un an après l'intervention et 86 pour cent retrouvent une activité sexuelle identique à celle qu'ils avaient avant la prostatectomie.'
Tous les hommes ne peuvent cependant pas bénéficier de ce type d'intervention. 'Sont généralement exclues les personnes présentant des contre-indications à l'anesthésie' (elle est plus longue que pour les interventions 'classiques', NDLR), les hommes de plus de 70 ans qui ont été récemment victimes d'un infarctus, ou qui présentent une affection évolutive. On estime, dans ce cas, que les autres maladies sont plus graves que le cancer, ou que l'espérance de vie est inférieure à 10 ans et on évite alors de prendre des risques en opérant. À l'inverse, plus un patient est jeune, biologiquement ou physiologiquement, plus on va être tenté d'appliquer le traitement le plus efficace possible, celui qui va permettre de maintenir une bonne qualité de vie..."
ncattan@nicematin.fr

"Pour tout savoir sur le cancer de la prostate, L'ANAMACaP (Association Nationale des
Malades du Cancer de la Prostate) organise une réunion, vendredi 20 février de 18 à 20 h au CUM, 65 promenade des Anglais àNice. Entrée libre."
(1). "Au cours de cette première édition, plusieurs spécialistes réunis à la clinique Saint-George ont pu assister à une prostatectomie radicale assistée par robot et commentée par l'un des plus grands spécialistes européens de ce type d'intervention, le Dr Mottrie."

Source :
Article de Nancy Cattan
Nice-Matin
http://www.nicematin.com/ta/da+vinci/173412/alpes-maritimes-la-prostate-entre-les-mains-d-un-robot
http://www.nice.maville.com/actu/actudet_--La-prostate-entre-les-mains-d-un-robot-_dep-826626_actu.Htm

"Ce bras miraculeux qui obéit au doigt et à l'oeil"

"Exploit. Dirigées par la pensée, les mains artificielles peuvent désormais presque tout faire."

"L'humour britannique, on adore ! En décembre 2008, Kira Mason, 51 ans, qui a perdu son bras gauche lors de l'attentat de Londres de juillet 2005, est interviewée par CBS. Elle parle de la facilité avec laquelle elle fixe son tout nouveau bras bionique sur son moignon : 'Pour la nuit, il est aussi facile à enlever et à remettre qu'un dentier ; mais, au moins, je n'ai pas à l'immerger dans un verre d'eau.' 'Mamie Cyborg' - comme l'appelle son petit-fils - est la première à bénéficier d'un membre bionique directement rattaché au squelette. Plus besoin de consacrer un temps interminable à ficeler le bras artificiel sur le moignon et à souffrir de démangeaisons. La prothèse Itap (intraosseous transcutaneous amputation prosthesis) s'emboîte d'un clic sur une tige en titane scellée dans l'humérus. Ses inventeurs, l'équipe médicale de l'University College London, ont copié la fixation des bois du cerf pour créer un dispositif traversant la peau sans provoquer d'infection.

Mais ce que Mamie Cyborg apprécie par-dessus tout, c'est la dextérité de sa nouvelle main. Impensable voilà encore quelques années. Elle saisit d'un geste délicat une délicieuse tranche de gâteau grâce à des doigts animés d'un mouvement indépendant. C'est en contractant les différents muscles de son moignon qu'elle contrôle sa main. Chaque contraction déclenche des impulsions myoélectriques captées par des électrodes fixées sur la peau. Ces signaux parviennent au micro-ordinateur de la prothèse, qui les interprète pour actionner les moteurs des doigts.

Phillip Griffiths, 47 ans, est lui aussi grand-père, mais s'il a voulu un main bionique, ce n'est pas pour pouponner ses petits-enfants. Ce qu'il désire, c'est à nouveau défoncer des portes, plaquer un suspect contre un mur ou encore porter un bouclier antiémeute. C'est que Griffiths est policier dans une équipe d'intervention. Ayant perdu son bras par la faute d'un cancer, il a convaincu la police de Londres de payer les 30 000 euros de la dernière version de la i-LIMB. Devant les caméras, Griffiths fait pivoter son pouce, bouge ses autres doigts l'un après l'autre. Les gangsters peuvent trembler : Robocop est de retour. La i-hand -ou i-LIMB - est la création de la société écossaise Touch Bionics, fondée en 1988, qui a tiré profit des recherches menées par l'hôpital d'Edimbourg pour appareiller les enfants victimes de la thalidomide. Le mois dernier, Time Magazine plaçait la i-hand au quatorzième rang des 50 inventions de 2008.

Quoique spectaculaires, les performances de la main bionique ne rivalisent pas avec celles d'une main faite de chair et de sang. Il est impossible avec cette main de jouer du piano, fût-ce 'Au clair de la lune'. 'Mais dans dix ans cela sera sans doute possible ! s'exclame Marc Maïer, patron de l'équipe sensorialité et motricité du laboratoire LNRS-CNRS. Aucun obstacle infranchissable ne s'y oppose. Les travaux sur le singe du Brésilien Miguel Nicolelis, de l'université médicale Duke, ont permis de décrypter le langage du cerveau lorsqu'il ordonne un mouvement à la main.' En 2003, Nicolelis présentait au monde une expérience incroyable ; un numéro de cirque digne du 'Plus grand cabaret du monde' de Patrick Sébastien : un singe jouant à un jeu vidéo rien que par la pensée. L'animal parvenait à contrôler le déplacement d'un point sur l'écran sans bouger un seul membre. Il se bornait à donner des ordres mentaux recueillis par des électrodes placées sur sa tête. Avant de parvenir à cet exploit, le chercheur avait entraîné son cobaye à manipuler un joystick pour faire bouger le point sur un écran. Quand le singe parvenait à le faire toucher un cercle, il recevait une récompense. Simultanément, les signaux électriques de son cerveau étaient enregistrés puis étudiés par Nicolelis, qui parvint à les utiliser pour commander un bras robotique. C'est ainsi qu'il put concevoir son incroyable numéro : le joystick fut fixé à un bras robotisé relié aux électrodes posées sur la tête de l'animal. Peu à peu, en regardant l'écran, le singe comprit que c'est lui qui faisait bouger le point lumineux. Pour la première fois, la barrière du cerveau était vaincue. Il devenait possible de prendre ses ordres sans passer par le corps. Pour cet exploit, en 2004, Time Magazine inscrivit Nicolelis dans sa liste des scientifiques les plus influents de l'année.

C'est sans doute cela qui décida, cette même année, le Pentagone à lancer un appel d'offres pour un bras bionique pleinement articulé depuis l'épaule jusqu'au poignet, doté d'une main au pouce opposable aux doigts, eux-mêmes mobiles. De plus, il exigeait que la prothèse soit légère et mobile. L'idée était de pouvoir offrir à ces malheureux militaires revenant manchots d'Irak un bras parfaitement opérationnel. En tout cas, suffisamment pour leur permettre de rempiler s'ils le désiraient. Le Pentagone donna quatre ans aux industriels pour fournir le bras miraculeux. Nous y sommes. L'Institut de réhabilitation de Chicago (RIC) et un groupe d'entreprises proposent aujourd'hui un bras bionique stupéfiant, qui bouge presque aussi vite que la pensée. Grâce aux travaux de Nicolelis, mais aussi du docteur Todd Kuiken, du RIC. Ce dernier a produit plusieurs prototypes qui ont été testés par Jesse Sullivan, un électricien de 55 ans qui a perdu ses deux bras jusqu'aux épaules après une électrocution. Avec la dernière version, il peut enfiler ses chaussettes, nouer une cravate, se raser, se peigner, manger, sortir les ordures ménagères, passer l'aspirateur, pêcher, tailler une haie...

La grande innovation du docteur Kuiken, c'est de capter les ordres du cerveau sur les nerfs qui commandaient autrefois le bras et la main. C'est ainsi qu'il a opéré Sullivan pour greffer les nerfs sectionnés sur ses muscles pectoraux. Ainsi, quand l'électricien pense à un geste, les muscles innervés produisent des impulsions myoélectriques récupérables par des électrodes posées sur la peau. Ces signaux sont envoyés à l'ordinateur de la prothèse, qui les traduit immédiatement en mouvements. Contrairement à Mamie Cyborg, Sullivan n'a pas eu de long apprentissage à faire. Comme avant son accident, sa main bionique obéit au doigt et à l'oeil. Le seul problème restant à résoudre, c'est celui du ressenti de la main. Cela ne peut se faire qu'au moyen de capteurs disposés sur la prothèse. Récemment, Claudia Mitchell a reçu de Kuiken un bras qui lui permet de ressentir le chaud et le froid. Mais déjà le chercheur promet un membre artificiel doté de 80 capteurs et pouvant bouger avec la rapidité et la dextérité d'une vraie main."

Source :
http://www.lepoint.fr
Article de Frédéric Lewino

"Quasi-NOTES Surgery Used to Remove Donor Kidney"

BALTIMORE, Feb. 4 -- "Surgeons here removed a donor's kidney through an incision in her vagina, a first for the burgeoning field known as translumenal natural orifice endoscopic surgery (NOTES). Diseased kidneys have been removed in transvaginal procedures, said Mohamad E. Allaf, M.D., director of minimally invasive surgery at Johns Hopkins University, who performed the extraction on Jan 29. But, he said, the healthy kidney extraction took the approach to a new level.

'In contrast to removing diseased kidneys, this procedure has to deliver a perfect kidney since it will be used by the recipient,' he said in a statement released by Johns Hopkins.

The donor was a 48-year-old Maryland woman who gave the kidney to her niece.

Robert Montgomery, M.D., head of transplant surgery at Hopkins, said the procedure took some three and a half hours, comparable to a conventional laparoscopic extraction.

The surgery was not fully a NOTES procedure because tools and endoscopic cameras were passed through three small laparascopic incisions in the donor's abdomen. One was made in her navel, so she will have two visible scars.

But the Hopkins doctors pointed out that the transvaginal procedure would spare her the five- to six-inch abdominal scar that would result from traditional healthy-kidney removal surgery.

Other surgical teams have performed NOTES and NOTES-like procedures through the nose, mouth, and rectum as well as the vagina.

Appendectomies and cholecystectomies, as well as kidney removals, have been performed using a natural orifice approach.

Last summer, what was believed to be the first full NOTES procedure in the U.S. was performed at Columbia University in New York. Marc Bessler, M.D., led a transvaginal cholecystectomy in July that used no external incisions.

Some surgeons have questioned the choice of the vagina as a NOTES route, pointing out that the experience and skills gained from such procedures can't be used on half the population.

Lee Swanstrom, M.D., of the Oregon Clinic in Portland and a pioneer of NOTES, said transvaginal surgeries can interfere with sex, sometimes causing pain. 'My feeling is that the transvaginal route is useful for the time being,' he said. 'But in the long run it will probably be reserved for GYN procedures.' In his most recent NOTES surgeries, Dr. Swanstrom said he's used gastric access. He added that insurance companies have resisted paying for NOTES procedures, claiming they are experimental.

And, in fact, most NOTES procedures in the U.S. have been conducted under clinical trial protocols. The reimbursement issue has kept him from performing more than a handful of NOTES procedures, he said. Other surgeons contacted by MedPage Today reported similar problems. None had performed more than a half-dozen NOTES surgeries. Surgeons in Brazil and India, on the other hand, have reported doing hundreds of NOTES surgeries."

Source:
http://www.medpagetoday.com
Article by John Gever, Senior Editor, MedPage Today
Published: February 04, 2009

Prélèvement d'un rein par voie vaginale (don de rein de son vivant)

"A Baltimore, aux Etats-Unis, une équipe vient de réaliser le prélèvement d'un rein, en vue d'une transplantation, par voie vaginale. La technique endoscopique, dite NOTES (Natural Office Translumenal Endocopic Surgery), avait déjà été utilisée pour des néphrectomies (ablation totale ou partielle d'un ou des deux reins) sur rein pathologique mais pas en greffe rénale."
Copyright genethique.org

"Chaque article présenté dans Gènéthique est une synthèse des articles de bioéthique parus dans la presse (...). Les opinions exprimées ne sont pas toujours cautionnées par la rédaction."
Le Quotidien du Médecin (Dr Guy Benzadon) 06/02/09

Alsace- 1ère valve cardiaque aortique par voie fémorale transcutanée

STRASBOURG - "Le 13 janvier 2009, au sein du Nouvel Hôpital Civil des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, les équipes de cardiologie (Pr. Patrick Ohlmann et Dr Michel Zupan) et de chirurgie cardiaque (Pr. Jean-Philippe Mazzucotelli et Dr. Michel Kindo) ont réalisé avec succès la 1ère intervention dans la région, d'implantation de valve aortique par voie trans-cutanée fémorale chez 2 patients âgés de 88 et 86 ans."

"Cette technique nouvelle vise à traiter des patients souffrant de rétrécissement serré de la valve aortique dont on sait que le pronostic est grave dès lors qu'apparaissent les premiers symptômes (essoufflement, oedème pulmonaire, angine de poitrine, syncope). Le remplacement valvulaire aortique chirurgical, à thorax ouvert et sous circulation extracorporelle, était jusqu'à tout récemment le seul traitement validé et recommandé améliorant la survie à long terme. Du fait d'un âge avancé et/ou de pathologies associées (respiratoires, neurologiques), de nombreux patients ne sont pas traités chirurgicalement en raison d'un risque opératoire jugé trop important pour une chirurgie à coeur ouvert.

La procédure consiste à aborder l'artère fémorale au pli de l'aine, pour introduire en passant par 'l'intérieur des vaisseaux', une sonde munie d'une valve aortique repliée au sein d'un 'stent' (ou ressort). Cette valve prothétique dans son stent est positionnée au niveau de la valve malade et déployée au moyen d'un ballon de façon à ré-ouvrir l'orifice rétréci tout en assurant l'étanchéité de la valve. Ces implantations peuvent être effectuées par voie transfémorale, en utilisant les techniques habituelles du cathétérisme cardiaque, et ne nécessiter alors qu'une anesthésie locale. La présence de lésions artérielles fémorales ou iliaques pouvant empêcher cette approche fémorale, il est également possible d'introduire la sonde par la pointe du coeur par mini-chirurgie, beaucoup moins lourde qu'une chirurgie classique car sans circulation extra-corporelle. Les suites de l'intervention sont beaucoup plus simples, permettent un retour en chambre normale dès le lendemain et un retour à domicilie dans les 7 jours.

Cette technique extrêmement novatrice a été mise au point en France grâce au talent du Pr Alain Cribier du CHU de Rouen, puis rachetée par une compagnie américaine. Elle a pu être mise en application au Nouvel Hôpital de Strasbourg du fait du travail en commun des équipes de cardiologie, de chirurgie cardiaque et d'anesthésiologie au sein d'un plateau technique ultra-moderne. Sans nul doute cette avancée est promise à un bel avenir."

Pour plus d'informations contacter :
Direction de la Communication
CHU de Strasbourg - 1, place de l'hôpital BP 426 - 67091 Strasbourg Cedex Téléphone : 03.88.11.61.66
Fax : 03.88.11.53.83
email : communication@chru-strasbourg.fr

Source :
La Lettre "Réseau-CHU"
N° 454 - 3 février 2009