French President Nicolas Sarkozy visited the IRCAD Institute (Research Institute against Digestive Cancer) on the 6th of September 2007

Four months after his election, French President Nicolas Sarkozy visited the IRCAD Institute (Research Institute against Digestive Cancer) on the 6th of September 2007 under the guidance of Professor Jacques Marescaux, President of the Institute. Theme of the visit: Research, Innovation, Robotics and New Surgical Technologies, Competitivity Pole. On this occasion, Nicolas Sarkozy also discovered the ASIA-IRCAD project, IRCAD's "twin" training and research center which will be inaugurated in May 2008 in Taiwan.

==> see the video: http://www.eits.fr/presentation/Visite_Sarkozy_2007

Nouvelle étape de la chirurgie du futur en Alsace (19/12/2006)

C'est au sein du pôle de compétitivité alsacien "Innovations Thérapeutiques", que préside le professeur Jacques Marescaux, par ailleurs président de l'IRCAD (Institut de Recherche contre les Cancers de l'Appareil Digestif) qu'il a fondé en 1994, que cette chirurgie est en train de voir le jour. Parmi les projets déjà labellisés par ce pôle, tant dans le domaine des technologies médicales que dans celui des sciences du médicament, ANUBIS est sans doute l'un des plus emblématiques de cette médecine du futur qui émerge actuellement. Selon Jacques Marescaux ce projet annonce la "troisième révolution chirurgicale" de l'histoire. Difficile de ne pas croire cet homme qui, en 2001, a mené avec succès l'"Opération Lindbergh", réalisant pour la première fois au monde une intervention chirurgicale à distance depuis New York sur une patiente à Strasbourg. Propos recueillis par Jean-François Desessard.


"BE France - ANUBIS a été le premier projet labellisé par le pôle. Comment est née cette idée d'une 'chirurgie sans incision' et où en sont ses développements ?

Jacques Marescaux - Cette nouvelle approche de la chirurgie sans cicatrice est née de l'idée d'un gastro-entérologue de Hong Kong. Par ailleurs, nous savions que l'estomac cicatrise dix fois plus vite que la peau. Aussi avons-nous décidé de nous lancer dans cette nouvelle chirurgie transgastrique en commençant par développer les instruments nécessaires à sa pratique. D'où le projet ANUBIS, mené dans le cadre d'un partenariat entre l'IRCAD, l'entreprise allemande Karl Storz et l'équipe robotique du Laboratoire des Sciences de l'Image, de l'Informatique et de la Télédétection (LSIIT) de l'Université Louis Pasteur de Strasbourg. Nous sommes allés très vite. C'est en effet en septembre 2005 qu'à été lancé ce projet. Or nous en sommes aujourd'hui au troisième prototype d'instrument qui va être testé sur l'animal. Nous espérons obtenir l'autorisation pour pouvoir réaliser les premiers essais sur le patient courant 2007. Parallèlement, le pôle a labellisé un autre projet de cet axe 2 centré sur l'imagerie et la robotique médicale et chirurgicale. Mené en collaboration avec le groupe Alcatel, la start-up Laennext et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, ce projet, baptisé STETAU, vise à mettre au point le premier stéthoscope électronique permettant de transformer le son en image et grâce auquel il est possible d'ausculter un patient à distance. C'est un projet qui se situe dans la perspective d'une télémédecine appliquée.

BE France - Ces projets de l'axe 2 du pôle Innovations thérapeutiques s'appuient en particulier sur les compétences de l'IRCAD. Quelles sont-elles ?

Jacques Marescaux - Aujourd'hui, l'IRCAD dispose d'une cinquantaine d'ingénieurs travaillant dans les domaines de la robotique et de l'imagerie médicale. Cela en fait l'une des équipes les plus importantes et les plus compétentes en Europe et dans le monde. Dans le domaine de la robotique, l'équipe que dirige Michel de Mathelin est parvenue en un an et demi à mettre au point un petit robot qui, intégré au scanner, peu détruire automatiquement à l'aide de dispositifs de radiofréquences des tumeurs localisées par exemple dans le foie d'un patient. La force de l'IRCAD est d'avoir toujours gardé, depuis sa création en 1994, la même optique, celle de l'amélioration continuelle du geste chirurgical assisté par ordinateur qui finira par aboutir à plus ou moins long terme à un geste entièrement automatique. Le principal atout de l'IRCAD est également d'avoir développé l'EITS (European Institute of TeleSurgery), première école de formation à la chirurgie mini-invasive dans le monde où sont formés chaque année près de 3300 chirurgiens venus du monde entier. Or les roboticiens et les informaticiens de l'IRCAD sont en contact permanent avec cette communauté internationale de chirurgiens et de radiologues auprès de laquelle ils nourrissent leur créativité.

BE France - L'IRCAD semble faire école dans le monde. C'est important pour vous, au-delà de la reconnaissance ?

Jacques Marescaux - Absolument. Le premier de ces projets s'est initié en 2005, avec la création d'une unité de formation à la chirurgie mini-invasive en partenariat avec la Chinese University de Hong-Kong. Depuis, un milliardaire de Taïwan a souhaité construire une copie conforme de l'IRCAD qui s'appelle l'Asia Ircad Minimal Invasive Center Training. Cet établissement, dont les cours pourraient commencer en janvier 2008, dispensera des formations dans un premier temps puis intégrera une partie recherche. Ce projet est d'autant plus intéressant que la Chine compte environ 1,5 million de chirurgiens contre 30 000 en Europe. D'autres projets sont à l'étude aux Etats-Unis et à Abu Dhabi. Il faut souligner que cette dynamique engendrée par la création du pôle Innovations Thérapeutiques a contribué à l'émergence de ces partenariats internationaux."

IRCAD - Professeur Jacques Marescaux : tél. +33(0)3 88 11 62 68, Fax. +33(0)3 88 21 62 65 - email : Annie.Reysz@chru-strasbourg.fr
- EITS (European Institute of TeleSurgery) : http://www.eits.org - email : info@eits.fr
- Pôle Innovations Thérapeutiques : http://www.alsace-biovalley.com/dn_pole_competitivite/ - email : contact@innovations-therapeutiques.fr

ADIT - Jean-François Desessard - email : jfd@adit.fr

Source :
http://www.informationhospitaliere.com

"La chirurgie sans incision et sans chirurgien est pour bientôt"

(article du 11/06/2007)
"Sur la table d'opération, une jeune femme souffrant d'une crise d'appendicite. Lumière tamisée, ambiance feutrée, musique en sourdine peut-être. Pas de scalpel en vue, mais un long tube flexible glissé dans l'oesophage de la patiente. Pas de médecin non plus, mais un robot sans tête aux bras articulés. La machine s'active en silence, rapide, précise. En quelques dizaines de minutes, l'appendice est extrait de la cavité abdominale. Pendant toute la durée de l'intervention, le chirurgien est resté à l'extérieur du bloc opératoire, bras croisés, se contentant de veiller au grain, l'oeil rivé sur un écran."

"Voilà comment, dans dix ans, moins peut-être, se dérouleront bon nombre d'actes chirurgicaux. Sans incision - donc sans cicatrice - et sans chirurgien, ou presque. Une double révolution, faisant mentir Alfred Velpeau (inventeur de la bande du même nom), qui, en 1839, prophétisait : 'Scalpel et douleur sont des mots indissociables qui resteront toujours dans la mémoire du patient opéré.'

La chirurgie sans ouverture n'en est encore qu'à ses balbutiements. Voilà quelques semaines, le professeur Jacques Marescaux, chef du service de chirurgie digestive et endocrinienne des Hôpitaux de Strasbourg, a réussi la première cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) sans perforation de la paroi abdominale. Une prouesse réalisée à l'aide d'un endoscope doté d'une caméra et d'instruments lilliputiens, introduit par le vagin dans le ventre de la malade (Le Monde du 27 avril).

Quelques jours plus tôt, une équipe américaine de la Columbia University de New York avait procédé à la même intervention par voie transvaginale et transabdominale, mais avec le secours de techniques classiques. En Inde, l'Asian Institute of Gastroenterology d'Hyderabad a mené à bien une extraction de l'appendice par voie transgastrique, avec le renfort, là encore, de méthodes conventionnelles. D'autres praticiens sont sur les rangs, en Angleterre, au Portugal et, aux Etats-Unis, à Boston, Portland ou Houston.

'La chirurgie amorce sa deuxième mue', s'enthousiasme Jacques Marescaux. La première a été l'apparition, à la fin des années 1980, de la chirurgie laparoscopique, ou mini-invasive. Rompant avec l'époque où le talent du clinicien se mesurait à la taille de ses coups de bistouri, elle consiste à ne pratiquer que de courtes incisions, ne dépassant pas 10 mm, dans le corps du patient, opéré avec des instruments miniaturisés. Cette technique est aujourd'hui très couramment utilisée sur l'appareil digestif, en gynécologie et en urologie.

Une nouvelle étape est franchie avec la chirurgie sans trou, ou 'transluminale', empruntant les orifices et les voies naturelles de l'organisme : bouche, vagin, anus, urètre. Avantages : une cicatrisation beaucoup plus rapide - dix fois moins de temps pour l'estomac que pour la peau -, des douleurs postopératoires et des risques de complication réduits, un accès facilité à certains organes, en particulier chez les sujets obèses. Enfin, ou surtout si l'on fait primer l'esthétique, l'absence de cicatrice apparente.

Dans un premier temps, cette chirurgie invisible devrait s'appliquer à des affections légères : calculs, appendicite, reflux gastro-oesophagien, tumeurs bénignes du foie, de la glande surrénale ou autres viscères. Avant de s'attaquer à des pathologies plus sérieuses. Notamment à certains cancers, pour lesquels elle pourrait limiter les déficits immunitaires consécutifs au stress opératoire.

Les robots-chirurgiens, eux, ont déjà fait la preuve de leur dextérité. Voilà une petite dizaine d'années que les premiers sont entrés dans les salles blanches, et on en compte aujourd'hui plusieurs centaines de par le monde, dont plus de la moitié aux Etats-Unis. Télécommandés par un praticien installé devant un pupitre, leurs bras articulés - dont deux actionnent pince et ciseau, tandis que le troisième est prolongé d'une caméra - rendent le geste humain plus sûr et plus précis. Un logiciel supprime en effet les tremblements de la main, tout en affinant ses mouvements. Mais si ces robots sont rodés à la chirurgie mini-invasive, ils ont encore tout à apprendre du maniement de l'endoscope flexible et des longs instruments (1,5 m) requis par la chirurgie sans incision. Des outils plus maniables et des logiciels spécialisés seront nécessaires, pour marier les atouts de cette dernière et ceux de la robotisation.

Déjà se profile un nouveau bouleversement : l'assistance de la réalité virtuelle. L'idée est de construire, à partir d'images du patient obtenues par scanner ou IRM (imagerie par résonance magnétique), une copie tridimensionnelle de l'organe ou de la partie du corps à opérer, sur laquelle apparaîtront, en couleurs, les positions des veines, des artères, des masses graisseuses, des tumeurs éventuelles... Il deviendra ainsi possible de simuler l'intervention, de la répéter à l'avance, pour déterminer le geste chirurgical parfait. Mieux encore, la superposition des images virtuelle et réelle au cours de l'opération - la réalité augmentée - permettra de procéder, à chaque instant, aux ajustements nécessaires.

Jacques Marescaux en est convaincu : un jour, le chirurgien deviendra 'un metteur en scène' qui planifiera les séquences de l'opération... mais les fera exécuter par un programme informatique. 'C'est une évolution inéluctable. La précision exceptionnelle des robots, alliée à des techniques d'imagerie de plus en plus performantes, va conduire à un transfert de compétences pour le chirurgien', pense également René Amalberti, directeur adjoint de l'Institut de médecine aérospatiale du Service de santé des armées, chargé d'une mission sur la sécurité du patient à la Haute Autorité de santé. 'Toutefois, ajoute-t-il, le zéro défaut n'existe pas davantage pour les robots que pour les humains. Cette évolution doit être maîtrisée.'

Reste - le point est crucial - à connaître la réaction des patients. La pénétration d'instruments chirurgicaux dans le vagin ou l'urètre n'est-elle pas plus traumatisante que quelques cicatrices disgracieuses ? Une enquête menée par une société savante américaine indique que les futurs opérés, dès lors qu'ils sont correctement informés, plébiscitent à 80 pour cent la chirurgie sans incision. Accepteront-ils aussi, sans états d'âme, de confier leur corps à une machine, par définition dénuée de conscience ? 'Le chirurgien sera toujours présent, pour préparer l'opération mais aussi pour reprendre la main en cas de pépin', répond M. Marescaux. Au-delà des prouesses techniques annoncées, la question devient alors philosophique."

CHRONOLOGIE

"PRÉHISTOIRE :
des squelettes fossiles témoignent de pratiques chirurgicales (craniotomies) peut-être rituelles.

ANTIQUITÉ :
les techniques chirurgicales (craniotomies, ablations de tumeurs superficielles) se développent dans plusieurs civilisations. En Grèce, Hippocrate fonde une école médico-chirugicale.

MOYEN AGE :
des écoles chirurgicales naissent en Europe, dès le IXe siècle en Italie et au XIIe siècle à Montpellier.

EPOQUE MODERNE :
des innovations apparaissent sur les champs de bataille, comme la ligature des vaisseaux, mise au point par Ambroise Paré.

PÉRIODE CONTEMPORAINE :
apparition de l'anesthésie (expérimentée aux Etats-Unis vers 1840) et de l'asepsie.

1987 :
première ablation, par le Français Philippe Mouret, de la vésicule biliaire par voie laparoscopique, ou mini-invasive, technique aujourd'hui utilisée dans plus de 80 pour cent des interventions.

1998 :
les premiers robots chirurgiens entrent dans les blocs opératoires.

2001 :
Jacques Marescaux réalise, depuis New York, la première opération transatlantique robotisée, sur une patiente hospitalisée à Strasbourg.

2007 :
l'équipe de Jacques Marescaux procède à la première cholécystectomie par voie transvaginale.

Par Le Monde"

Source :
http://www.algerie-dz.com

La chirurgie sans incisions pour le Reflux Gastro Oesophagien (RGO)

La société EndoGastric Solutions est pionnière dans le traitement du Reflux Gastro Oesophagien (RGO). Cette société américaine, aussi implantée en Europe (en Belgique et en France) travaille en partenariat avec l'IRCAD (Institut de Recherche contre les Cancers de l'Appareil Digestif), à Strasbourg.
Le Dr. Adrian Lobontiu, chirurgien à l'hôpital Henri-Mondor (Créteil) et responsable de la formation à EndoGastric Solutions Europe (France), et le Professeur Daniel Loisance, qui dirige le service de chirurgie cardiaque à l'hôpital Henri-Mondor (Créteil), nous expliquent le principe de cette nouvelle technique de la chirurgie sans incisions dans le traitement du reflux.

Dr Adrian LOBONTIU et Professeur Daniel LOISANCE :
"Nouvelle technique innovante de chirurgie sans incisions (2007)"
Nouvelle technique innovante de chirurgie sans incisions. Comprendre le RGO (Reflux Gastro Oesophagien) : Reflux et brûlures d’estomac
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Le Reflux Gastro-OEsophagien (RGO) et les brûlures de l’estomac :

http://fr.wikipedia.org/wiki/Utilisateur:Chirurgie_Sans_Incisions

"Si vous souffrez de brûlures d’estomac, vous n’êtes pas le seul. Une personne sur quatre dans les pays occidentaux souffre de brûlures d’estomac au moins une fois par mois, 12 pour cent ressentent les brûlures et les douleurs au moins une fois par semaine, et plus de 5 pour cent en souffrent quotidiennement.(1)

Si vous ressentez des brûlures de l’estomac deux fois par semaine ou plus, vous souffrez peut-être de Reflux Gastro-Oesophagien ou RGO. Les brûlures d’estomac sont les symptômes les plus courants associés au RGO, mais vous pourriez aussi ressentir :
• une inflammation et/ou une ulcération de l’oesophage
• des enrouements ou des maux de gorge
• des raclements de gorge excessifs
• une déglutition fréquente
• une toux persistante
• de l’asthme ou des symptômes ressemblant à ceux de l’asthme
• des sensations de brûlures dans la bouche ou dans la gorge
• des douleurs ou une gêne dans la poitrine
• des intolérances à certains aliments
• un liquide jaunâtre ou des taches sur votre oreiller au réveil
• des érosions dentaires ou résistantes au traitement ; une maladie ou une inflammation des gencives.

Bien que les médicaments puissent soulager les symptômes, ils ne restaurent pas pour autant l’anatomie naturelle et, en général, ils n’arrêtent pas la progression de la maladie. Au fil du temps, vous aurez besoin d’augmenter la dose et, comme plusieurs personnes atteintes du RGO, cela signifie que vous devrez prendre ces médicaments à vie. Si vos symptômes sont sévères, la chirurgie est une option mais elle est plutôt invasive et pose des risques significatifs.
Si vous ne voulez pas prendre des médicaments à vie ou si vous ne voulez pas subir une intervention chirurgicale invasive, le traitement transoral sans incision peut être une option qui corrigera les causes aussi bien que les symptômes du RGO.

(1) Moayyedi, P. The Lancet, June 24, 2006 ; vol 367 ; pp 2086-2100. News release, The Lancet.

Qu’est-ce que le RGO ?

Normalement, après la déglutition, une valve située entre l’oesophage et l’estomac s’ouvre pour permettre aux aliments de passer, puis se referme pour empêcher le reflux du contenu de l’estomac vers l’oesophage. L'entrée de l'oesophage dans l'estomac forme un angle. Cet angle est constitué d'un long lambeau de tissu qui fait fonction de valve gastro-oesophagienne à sens unique, ou valve GE. On estime que cette valve est le principal composant de la barrière anti-reflux. Dans le cas des personnes atteintes de RGO, cette valve est compromise, c'est-à-dire que sa fonction a été altérée : elle n’arrive plus à empêcher les renvois acides dans l’oesophage. Une hernie hiatale, où un déplacement d’une partie de l’estomac vers le haut, au-dessus du diaphragme, peut contribuer à ce trouble fonctionnel de la valve.

Les autres facteurs qui peuvent contribuer aux symptômes du RGO sont :

• un gain excessif de poids
• le tabagisme
• manger rapidement
• manger des repas abondants
• manger tardivement la nuit
• la grossesse

De plus, la consommation de certains aliments ou de certaines boissons peut contribuer à l’aggravation des symptômes du RGO :

• les agrumes et les jus d’agrumes
• le chocolat
• les boissons à base de caféine et gazeuses
• les sauces et les aliments à base de tomates
• les aliments épicés
• les aliments gras et frits
• l’ail et les oignons
• les produits alimentaires et les thés à base de menthe
• les boissons alcoolisées

Une valve gastro-oesophagienne (GE) intacte bloque efficacement les reflux. Une valve GE en forme d’entonnoir n'empêche plus les renvois acides de l'estomac vers l'oesophage.

Quelles sont les conséquences du RGO ?

Chez les personnes qui souffrent du RGO, une valve GE faible ou non existante provoque le reflux des sucs gastriques dans l’oesophage. La paroi intérieure de l’oesophage n’est pas conçue pour résister à l’assaut répété des sucs gastriques, qui finiront par l’endommager. Cela peut causer une inflammation chronique ou une oesophagite, qui peut entrainer une affection connue sous le nom d’œsophage de Barrett.

Dans certains cas, les personnes souffrant du RGO peuvent avoir des complications associées au reflux extra-oesophagien, où le suc gastrique se répand dans le larynx, les poumons, la bouche ou le nez.

Les symptômes comprennent :
des maux de gorge, une toux, une laryngite, des érosions dentaires, une gêne au niveau des oreilles et du nez, des symptômes ressemblant à ceux de l’asthme causés par l’aspiration des contenus de l’estomac dans les poumons.

Ces symptômes ne sont pas typiquement résolus par les traitements médicamenteux à eux seuls et nécessitent des réparations anatomiques pour empêcher leur récurrence et l’aggravation de la maladie.

Dans les cas sévères, l’oesophage de Barrett pourrait représenter une complication potentiellement mortelle du RGO. L’oesophage de Barrett pourrait causer une dégénération maligne augmentant ainsi le risque de progression vers un adénocarcinome de l’œsophage de 30 à 125 fois. L'inflammation chronique de l'oesophage pourrait donc augmenter le risque de développer un cancer de l'oesophage (2)


(2) "Practice guidelines on the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus."
Sampliner R., Am J Gastroenterol 1998; 93: 1028-1032

Souffrez-vous de RGO ?
Si vous répondez oui à une ou à plusieurs des questions qui suivent, parlez à votre médecin de vos options de traitement.

Avez-vous des brûlures d’estomac plus d’une fois par semaine ?
Certains aliments ou certaines boissons, certains exercices ou le stress vous causent-ils des brûlures d’estomac ?
Avez-vous besoin de dormir avec la tête élevée (par ex. sur plusieurs oreillers) pour prévenir le reflux nocturne ?
Y a-t-il des taches liquides sur votre oreiller au réveil ?
Avez-vous souvent un goût aigre ou amer dans la bouche surtout au réveil ?
Salivez-vous plus qu’auparavant ?
Est-il difficile ou douloureux d’avaler lorsque vous avez des brûlures d’estomac ?
Ressentez-vous des symptômes ressemblant à ceux de l’asthme, surtout la nuit ?
Avez-vous souvent des maux de gorge ou des enrouements ?
Prenez-vous des médicaments sur ou sans ordonnance pour les brûlures d’estomac ?
Ressentez-vous souvent des douleurs ou une gêne dans la poitrine sans pour autant avoir une crise cardiaque ?
Avez-vous parfois des renvois d’aliments ou de boissons de votre estomac dans votre oesophage ?

Les examens que votre médecin pourrait effectuer

Une endoscopie digestive haute
Un tube flexible muni à son extrémité d’une source lumineuse, ou endoscope, est introduit dans l’œsophage pour aller dans l’estomac. Ce procédé permet au médecin de visualiser la paroi de l’oesophage et de l’estomac et d’évaluer l’état de la valve et de la barrière anti-reflux. Le médecin peut également réaliser une ou plusieurs biopsies au cours de l’examen, si nécessaire.

Les radios par contraste
Après l’ingestion d’un produit de contraste baryté qui enduira l’oesophage et l’estomac, des clichés sont pris pour permettre à votre médecin de visualiser la voie par laquelle les aliments passent de l’oesophage vers l’estomac. Cela lui permet d’observer le reflux aussi bien que de déterminer l’existence d’un rétrécissement de l’oesophage (sténose), d’ulcères, d’une hernie hiatale ou d’autres signes d’une maladie gastro-intestinale.

La manométrie oesophagienne
Un tube est introduit dans l’oesophage pour apprécier la capacité de celui-ci à déplacer les aliments vers l’estomac et évaluer le degré de défaillance de la valve et de la barrière anti-reflux.

La pH-métrie
Votre médecin peut réaliser cet examen en implantant une petite capsule dans le tissu de l’oesophage. Cette capsule transmet les données à un petit récepteur porté à la taille. Une autre méthode consiste à introduire par le nez et par la gorge, jusqu’au fond de l’oesophage, un cathéter fin muni d’une électrode. Les deux méthodes ont pour but de mesurer le pH pendant 24 à 48 heures sans que vous ayez à modifier vos activités quotidiennes, y compris manger et boire.

Quelles sont vos options ?

En plus des régimes alimentaires, vous et votre médecin avez l’option d’inclure des traitements médicamenteux, des options chirurgicales et la solution chirurgicale trans-orale endoluminale et sans incisions.

Les médicaments :

Les antiacides sans ordonnance
Les antiacides ont pour rôle de neutraliser l’acidité gastrique et ils sont normalement pris selon le besoin pour soulager les symptômes. Leurs effets sont à court terme et sont normalement utilisés pour les brûlures d’estomac occasionnelles ou non fréquentes.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont conçus pour diminuer la production d’acidité gastrique. Bien qu’ils soient efficaces pour certaines personnes, ils doivent être pris quotidiennement par les patients qui présentent des symptômes fréquents, et ils nécessitent normalement une augmentation du dosage au fil du temps.

Les antagonistes des récepteurs H2
Les antagonistes des récepteurs H2 sont conçus pour traiter la production d’acide en bloquant l’histamine, qui encourage la sécrétion de l’acide gastrique. Il leur faut plus de temps que les antiacides pour commencer à agir et à soulager les symptômes de certains patients.

Les options chirurgicales
Le traitement médicamenteux modifie la composition du liquide gastrique sans empêcher ni le reflux de celui-ci dans l’œsophage, ni le développement éventuel d’un œsophage de Barrett. En revanche, une intervention chirurgicale afin de confectionner une fundoplicature autour du bas œsophage permet de recréer une barrière antireflux au niveau de la jonction œsogastrique et empêche l’évolution vers l’œsophage de Barrett. Confectionner une fundoplicature consiste à réaliser un manchon autour du bas œsophage. Cette intervention peut être réalisée en chirurgie invasive (thoracotomie, c’est-à-dire en procédant à une ouverture du thorax), ou en chirurgie sous cœlioscopie : Depuis le début des années 90, la coeliochirurgie est devenue une réelle alternative à la chirurgie ouverte. Il s’agit d’une forme de chirurgie moins invasive : les instruments de cœlioscopie sont introduits à l’intérieur de la cavité abdominale par un dispositif qui s’appelle un trocart, qui traverse la paroi abdominale et qui permet d’insérer l’instrument à l’intérieur de l’abdomen et de réaliser l’intervention. Le chirurgien visualise le champ opératoire à l’aide d’une caméra reliée à une fibre optique et manipule différents instruments spécialisés introduits à l’intérieur du corps par de petits orifices. La chirurgie sous cœlioscopie permet à tous les gens qui sont au bloc, y compris l’anesthésiste, de voir l’intervention - ce qui n’était pas possible en chirurgie traditionnelle, car il aurait fallu que tout le monde, y compris l’anesthésiste, puisse se pencher sur le patient pour voir à l’intérieur. Cette retransmission en direct est très bénéfique à l’ensemble de l’équipe du bloc. Mais il faut en permanence évaluer la faisabilité du geste. Les voies d'accès restent en effet plus étroites et, au cours de l'intervention, si une complication survient, le chirurgien peut à chaque moment intervenir par voie classique, faire une ouverture plus large. C'est ce que l'on appelle le risque de conversion. Cette conversion se produit, par exemple, quand le gaz carbonique, insufflé dans l'abdomen pour opérer sous cœlioscopie, est mal toléré. C'est très rare, mais le risque existe. Comme celui d'une hémorragie beaucoup trop importante, ou d'une découverte imprévue, une tumeur plus étendue qui nécessite de passer en chirurgie ouverte. L'intervention par cœlioscopie permet d'obtenir une plus petite cicatrice et d’améliorer le confort postopératoire du patient. Néanmoins, peu de personnes ont opté pour la chirurgie pour résoudre le RGO bien que les fundoplicatures chirurgicales telles que celles de type Nissen aient la réputation d’être efficaces à long terme.

Les fundoplicatures 'à ciel ouvert' (c’est-à-dire en chirurgie invasive, dite aussi 'chirurgie traditionnelle') ou coelioscopiques présentent des risques significatifs car elles impliquent :

Dans le cas de la Fundoplicature Coelioscopique :
- Des incisions de la peau :
Effectuer une incision cutanée et insérer 4 à 5 trocarts (3) à travers l’abdomen pour accéder au site chirurgical.
- Des modifications de l’anatomie naturelle :
Couper les vaisseaux sanguins qui alimentent la partie supérieure de l’estomac et enrouler l’estomac autour de l’oesophage.
- Des révisions :
Cette procédure étant invasive, du tissu cicatriciel se formera au site de l’incision, ce qui rend toute nouvelle intervention difficile à aborder.
- Des infections :
Risque d’infection de la plaie.

(3) La mise en place de trocarts permet au chirurgien qui pratique une fundoplicature en chirurgie coelioscopique d’introduire ses instruments permettant de voir, pincer ou sectionner, et de réaliser l’intervention.

Au cours d’une fundoplicature, la hernie hiatale, si elle est présente, est réduite et la partie supérieure de l’estomac, ou fundus, est détachée. Le fundus est par la suite enroulé autour de l’oesophage pour restaurer la valve. Les complications peuvent inclure des difficultés de déglutition, des douleurs gastriques, des ballonnements, des crampes abdominales et l’impossibilité d’évacuer l’air de l’estomac (phénomène des renvois).

Dans le cas de la procédure ou opération du reflux sans incisions :
La Fundoplicature TransOrale sans Incisions (EsophyX™) est l’évolution la plus récente dans le traitement du RGO et se concentre essentiellement sur la restauration de l’anatomie naturelle de la barrière anti-reflux.

Les caractéristiques essentielles qui différencient la procédure sans incision des interventions chirurgicales et coelioscopiques classiques :
EsophyX™:

• est réalisée par voie transorale (par la bouche)
• ne nécessite pas d’incisions
• ne comprend aucune dissection de l’anatomie naturelle

La procédure consiste à faire glisser un endoscope à l’intérieur du dispositif EsophyX™ et à l’introduire par la bouche dans votre estomac. Sans avoir à couper les tissus ou les vaisseaux sanguins, les tissus situés en haut de l’estomac sont tirés et les plis ou les replis de tissus sont maintenus en place par des agrafes. Ce procédé est répété à plusieurs reprises jusqu’à ce qu’une valve en forme d’oméga soit créée. Les plis de tissus dans votre estomac se fondront au site chirurgical pour rétablir la fonction de la valve GE.

Le dispositif EsophyX™ est conçu pour réduire la hernie hiatale (le cas échéant) avant de créer la valve GE.

La nouvelle pratique a pris le nom de chirurgie transluminale car elle passe par la lumière -l’intérieur- des viscères. Selon son concepteur, le Professeur Marescaux (IRCAD, Strasbourg, France, en partenariat avec la société EndoGastric Solutions - EGS), ses avantages sont nombreux :
'Déjà, une absence totale de douleur. Ensuite, grâce à la flexibilité de l’endoscope, il existe une plus grande facilité pour atteindre certains recoins cachés. Un avantage surtout appréciable chez les personnes obèses. Enfin, l’absence de cicatrices est importante non seulement sur un plan esthétique, mais aussi psychologique car elle permet d’effacer le souvenir de l’opération'.

Comment fonctionne le dispositif EsophyX™

1.Le dispositif et l’endoscope sont introduits par la bouche.
2. La hernie hiatale est réduite.
3. Le dispositif tire et agrafe un repli de tissu.
4. L’étape 3 est répétée à plusieurs reprises jusqu’à ce que la valve soit reconstruite.

Parlez à votre médecin de vos symptômes et de vos options présentes.


Le jour de votre visite, n’oubliez pas d’apporter avec vous le test RGO afin que votre médecin puisse mieux comprendre votre pathologie.

==> Un répertoire de médecins ayant suivi une formation EsophyX™ ELF se trouve à l’adresse http://www.egseurope.eu/index.php?src=directory&view=profiles.

==> Au sujet du dispositif EsophyX™, permettant d'opérer le reflux par la chirurgie sans incisions :

EsophyX™ est disponible dans l’Union Européenne. Ce produit est aussi autorisé par la FDA (l’agence américaine de réglementation des produits pharmaceutiques) et est disponible sur le marché américain.


Contact EGS Europe :
==> http://www.egseurope.eu/index.php?submenu=About_EGS_Europe&src=gendocs&link=France&category=Main

Un deuxième dispositif chirurgical non-invasif qui est similaire à l’EsophyX™ est disponible en Europe et aux Etats-Unis. Il s’agit de StomaphyX™ qui a comme indications la chirurgie de l’obésité (échec de la chirurgie après le by-pass gastrique)."

Le Docteur Adrian Lobontiu, responsable de la formation à EndoGastric Solutions Europe (France), s'exprimait récemment au sujet des perspectives d'avenir de la chirurgie sans incisions :
"En développement, nous travaillons sur des dispositifs chirurgicaux pour la Chirurgie Trans Orale (TOS – Trans Oral Surgery). Dans l’avenir nous pénétrerons par la bouche dans l’abdomen et nous effectuerons des interventions chirurgicales similaires à la chirurgie coelioscopique (ablations des vésicules biliaires, appendicectomies, interventions gynécologiques, etc.), tout cela grâce à la technique de la chirurgie non invasive, sans incisions de la paroi abdominale. Des études cliniques complémentaires seront nécessaires."


Pour toute information que vous jugerez utile pour votre santé, veuillez contacter :

Dr Adrian LOBONTIU
555 Twin Dolphin Drive
Suite 620
Redwood City, California,
United States of America

Directeur Europe de l’Enseignement Chirurgical - EndoGastric Solutions, Inc.
Chirurgien – CHU Henri Mondor (Service Pr Daniel LOISANCE)
94000 Créteil, Université Paris 12
Paris, France

adrian@lobontiu.com

==> Keywords: Chirurgie, Sans Incisions, Reflux Gastro-Esophagien, Brûlures d’estomac, EsophyX

URL: http://www.endogastricsolutions.com/

Source :
http://ad-astra.ro/research/view_publication.php?publication_id=4917&lang=en

Actus sur la chirurgie sans incisions :
==> Décembre 2007: "Chirurgie : opérations sans cicatrice !" (lire)

Chirurgie: opérations sans cicatrice !

Des pionniers de la chirurgie commencent à opérer sans même ouvrir leurs patients ! Pas la moindre cicatrice, moins de douleurs postopératoires : pour y arriver, les médecins utilisent les orifices naturels pour introduire des instruments miniaturisés.


"Passer sur le billard et se réveiller sans aucune cicatrice ? Ce n'est plus tout à fait de la science-fiction. Des opérations sans scalpel et sans incision : on appelle cela la chirurgie non-invasive. Menée par le Pr Jacques Marescaux, une équipe française de l'Institut de recherche contre les cancers de l'appareil digestifs de Strasbourg (Ircad) a réussi, pour la première fois, l'ablation de la vésicule biliaire d'une patiente sans même lui ouvrir le ventre !

La technique va plus loin que la chirurgie laparoscopique, actuellement très répandue, qui permet de pratiquer des interventions à l'aide de deux à trois petites incisions dans le nombril et le bas-ventre pour y glisser une caméra ainsi que des instruments de travail miniaturisés. La chirurgie non-invasive est, elle aussi, contrôlée à distance grâce à un écran. Mais les instruments permettant de voir, pincer ou sectionner passent par... les orifices naturels ! C'est par la bouche, le vagin ou l'anus que les spécialistes glissent une sorte de longue tige flexible (endoscope), munie elle-même de plusieurs 'outils'. Ils peuvent ainsi réparer et même extraire certains organes ou parties d'organes, qu'ils ressortent par le même chemin.

En Inde, plusieurs extractions d'appendice ont été effectuées via la bouche de patients ces derniers mois.

'Pour la première fois cette année des opérations de ce type ont été pratiquées sur des humains, observe le Pr Nicolas Demartines, chef du service de chirurgie viscérale au CHUV. Une centaine d'interventions ont déjà été réalisées à travers le monde. Les résultats obtenus sont très bons, mais on en est encore au stade expérimental'.

Une des grandes promesses de la chirurgie non-invasive, c'est évidemment l'absence de cicatrices externes pour le patient. Ce qui ne veut pas dire aucune cicatrice du tout. Pour atteindre un organe, une incision interne peut être nécessaire (par exemple dans l'utérus pour rejoindre la vésicule biliaire). Mais la cicatrisation à l'intérieur du corps se fait bien plus facilement que sur la peau. Les partisans de cette méthode mettent aussi en avant d'autres points forts : moins de douleurs postopératoires, un temps d'hospitalisation et des risques de complications réduits, un accès facilité à certaines parties du corps notamment chez des patients obèses. Autant d'avantages qui suscitent un grand enthousiasme dans le monde médical. Même si les organes concernés sont encore limités (vésicule biliaire, appendice, pancréas, glandes surrénales, rein).
'Ce qui se fait est très intéressant', reconnaît le Pr. Demartines, qui a lui même pratiqué une opération de ce genre sur un cochon à deux reprises avec les pionniers de l'Ircad."
Défis techniques
Mais le spécialiste préfère rester prudent.

'Beaucoup de gens ont très peur de rater le départ de cette technique, c'est pour cela que l'écho de ces opérations a été si grand parmi les scientifiques. Mais on ne peut pas encore dire comment cela va se développer, note-t-il. A l'heure actuelle, il reste certaines difficultés techniques à surmonter. Ce long tuyau que l'on introduit doit être flexible pour passer par les orifices naturels, mais une fois à l'intérieur il est préférable, pour accomplir des gestes techniques précis, d'avoir des instruments rigides. Par ailleurs, les différents instruments (caméra, pince, etc.) sont, pour l'instant, solidaires les uns des autres. C'est-à-dire qu'ils ne peuvent pas être bougés individuellement. Ça va être un défi technologique d'améliorer tout cela. Mais de nombreux prototypes existent déjà et leur commercialisation n'est qu'une question de temps.'

En attendant, plusieurs chirurgiens suisses, tout comme leurs confrères du monde entier, ont déjà commencé à s'entraîner, sur des cadavres ou des animaux."

Source :
http://www.lematin.ch
Article de Geneviève Comby

Troubles cardiaques: opération "à coeur fermé" et à distance à Bordeaux

BORDEAUX (AFP) — "Un nouveau système robotique d'exploration et de traitement des troubles du rythme cardiaque permettant par ondes magnétiques d'opérer à distance a été présenté mardi au Centre de cardiologie du CHU Bordeaux, premier établissement en France à être équipé de cette technologie."

"Il s'agit d'un 'tour de force technologique qui permet une manipulation plus précise et plus rapide, un contact du cathéter optimal et stable et une réduction de l'exposition aux rayonnements pour les médecins et le personnel', a expliqué à la presse le Pr Michel Haïssaguerre, cardiologue à l'hôpital Haut-Lévêque.

L'intervention, pilotée à distance et par ordinateur par le praticien, 'consiste à détruire ou isoler les cellules pertubatrices' du rythme cardiaque 'à l'aide de la radiofréquence', a-t-il expliqué.

Plusieurs types de troubles du rythme cardiaque peuvent ainsi être traités comme la fibrillation ou la tachycardie.

Le système magnétique, mis au point par la société américaine Stereotaxis est déjà utilisé par les hôpitaux de Hambourg (Allemagne), Milan (Italie) et aux Etats-Unis.

'Il y a un changement important dans le concept du pilotage de l'extrémité du catheter qui est dans le coeur', a précisé le Pr Pierre Jaïs, un autre cardiologue de Haut-Lévêque.

'Avec la technique classique, on oriente le cathéter en fléchissant l'extrémité mais on est à 80 cm de la partie importante de l'électrode et on perd en terme de qualité de contrôle', a-t-il expliqué.

Avec le sytème de navigation magnétique, 'on pilote directement l'extrémité qui est dans le coeur et la précision est potentiellement meilleure', a-t-il ajouté.

L'arythmologie était d'abord une 'spécialité de chirurgien avec une sternotomie pour accéder au coeur' alors qu''aujourd'hui les outils du chirurgien ont été remplacés par ces cathéters qui s'introduisent par les vaisseaux, c'est de la chirurgie à coeur fermé', a-t-il poursuivi.

Si dans la plupart des cas l'arythmie n'est pas 'mortelle', elle a, selon le cardiologue, un impact très important 'sur la qualité de vie' des malades.

Il a été pendant longtemps 'commun de considérer que la souffrance ressentie par le patient était plus psychologique que physique. On disait aux gens 'ce n'est pas dangereux, oubliez', a souligné le Pr Jaïs précisant que les interventions, avec différentes technologies, se pratiquent depuis 1984."

Source :
http://afp.google.com

Bordeaux : Intervention à coeur fermé : première en France

Le premier système robotique d'exploration et de traitement des troubles du rythme cardiaque installé en France sera inauguré le mardi 4 décembre 2007 par Alain Hériaud, Directeur Général du CHU de Bordeaux et Bévil Hogg, Président Directeur Général de Stéréotaxis, en présence d'Alain Juppé, Maire de Bordeaux et Président du Conseil d'Administration du CHU.
"Le centre de cardiologie de l'hôpital Haut-Lévêque du CHU de Bordeaux est un centre d'excellence, de soins et de recherche. Depuis 1994, l'équipe du Pr Michel Haïssaguerre étudie les troubles du rythme cardiaque et notamment la fibrillation auriculaire. Pendant 4 ans, l'équipe a effectué des cartographies du coeur. Grâce à cette expertise, elle est en mesure de déterminer l'origine principale des troubles du rythme dans les veines thoraciques.

'Les troubles du rythme cardiaque étaient des pathologies souvent mal contrôlées par médication il y a encore quelques années. La fibrillation auriculaire résulte de multiples sources/activités anormales dispersées dans les oreillettes, ce qui complique beaucoup la thérapie. Nous sommes parvenus à démontrer que ce sont des cellules électriques anormales provenant des sites privilégiés qui envoient les micro décharges à l'origine de l'arythmie. Le traitement consiste donc à détruire ou isoler ces cellules perturbatrices à l'aide de la radiofréquence. Cet équipement de haute technologie améliore nettement la sécurité et le confort pour le médecin et pour le patient' explique le Pr Michel Haissaguerre, PUPH du service de Cardiologie du CHU de Bordeaux."

Les caractéristiques du système
"Les ondes magnétiques permettent de contrôler à distance les cathéters d'exploration ou d'ablation et d'accéder également plus rapidement aux zones cardiaques excitables et de les neutraliser."

Comment ça marche ?
"En pratique, le patient est placé sur une table à rayons X qui permet aussi d'envelopper le thorax dans un champ magnétique faible. Après administration d'un sédatif et sous anesthésie locale, un cathéter portant plusieurs électrodes est introduit dans la veine fémorale et monté jusque dans l'oreillette droite, sous surveillance ECG. Ensuite, un cathéterisme transeptal est réalisé pour parvenir dans l'oreillette gauche, à destination des veines pulmonaires. Une cartographie est alors réalisée, permettant de localiser précisément les sites anormaux. L'ablation en elle-même consiste à isoler électriquement les veines pulmonaires en cautérisant le tissu et en rendant les cellules inexcitables. La durée de l'intervention varie entre 2 et 4 heures. Dans la majorité des cas, le patient est valide dès le lendemain. Un traitement antalgique lui est prescrit."

Les troubles du rythme cardiaque traités
- Fibrillation auriculaire, extrasystoles, tachycardies liées à des voies anormales
- Tachycardie et fibrillation ventriculaire
Bénéfices pour le patient
"Le patient se trouve libéré des désagréments liés aux arythmies (palpitations, douleurs) et des risques associés (embolie, insuffisance cardiaque voire mort subite).
De plus, la neutralisation des arythmies, en utilisant le nouveau système robotique, permet d'éviter la prise au long cours des traitements anti-arythmique et anticoagulant."

La cardiologie en chiffres
. 800 à 1000 patients par an
. Durée moyenne de séjour : 5 jours d'hospitalisation . 0,5 à 1% de la population avant 60 ans atteint de fibrillation auriculaire . 3,5% au-delà de 60 ans


Le Système de Navigation Magnétique Niobe® de Stereotaxis, en partenariat avec les sociétés Philips, Biosense Webster et Bard, a été implanté dans la nouvelle salle du service de cardiologie-électrophysiologie-troubles du rythme, pôle cardio-thoracique du CHU de Bordeaux.
Source :
Newsletter Réseau CHU N°394 - 27/11/2007
Pour plus d'informations contacter :
Frédérique Albertoni
Directrice de la communication
CHU de Bordeaux - 12 rue Dubernat
33404 Talence Cedex
Téléphone : 05 56 79 53 42
Fax : 05 56 79 48 85
email : frederique.albertoni@chu-bordeaux.fr

Interventions chirurgicales sans incision de la paroi abdominale

NOTES : une nouvelle technique opératoire :
Interventions chirurgicales sans incision de la paroi abdominale – Chirurgie réalisée au travers des orifices naturels – Ablation de la vésicule biliaire réalisée en France, une première en Europe


(Paris, 30 octobre 2007) - "A l’avenir, il sera possible de pratiquer plus fréquemment des interventions chirurgicales, sur la vésicule biliaire ou l’appendice, sans aucune cicatrice. NOTES (Natural Orifices Translumenal Endoscopic Surgery ou chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles), tel est le nom de ce procédé, jusqu’à ce jour à l’état expérimental, qui permet d’accéder à certains organes dans la cavité abdominale par les voies naturelles (bouche, anus ou vagin). Récemment, au sein des Hôpitaux universitaires de Strasbourg, les médecins ont réalisé avec succès l'ablation de la vésicule biliaire sans cicatrice chez une patiente, ont déclaré les scientifiques au cours de la 15ème Semaine européenne de gastro-entérologie (UEGW) qui s’est déroulée à Paris, le plus grand congrès de ce genre en Europe."

"'NOTES a la possibilité de réduire le lien de cause à effet entre le traumatisme physique et l’opération subie', c’est ce que pense le professeur Jacques Marescaux, de Strasbourg. Le professeur Paul Fockens, Amsterdam, Pays-Bas, tient des propos semblables : 'NOTES est une nouvelle technique comportant de nombreux avantages potentiels. Ce procédé, resté jusqu’à ce jour expérimental et appliqué encore très rarement, évite toute cicatrice cutanée, réduit les douleurs opératoires et accélère le processus de guérison', poursuit le professeur Fockens lors de l’UEGW.

NOTES est considéré comme le perfectionnement logique, de la chirurgie ouverte jusqu’au traitement permettant les interventions chirurgicales dans la cavité abdominale sans incision en passant par le concept de la chirurgie mini-invasive initiée par la chirurgie laparoscopique. Pour le professeur Marescaux et son équipe, pionniers dans l’évolution de cette nouvelle technique opératoire : 'Entre 2005 et 2007, nous avons réalisé plus de 225 opérations de ce type sur des porcs vivants et pratiqué l’ablation de vésicules biliaires, de glandes surrénales, de pancréas, de rates et de parties d’intestin. Nous avons introduit les instruments indispensables par le biais d’un endoscope flexible et performant au travers des orifices naturels dans la cavité abdominale'."

Première intervention sans complication
"Les connaissances, collectées par les médecins au cours de ces travaux, leur ont été bénéfiques pour la première intervention sans cicatrice pratiquée en Europe sur un être humain : en mai 2007, les chirurgiens ont réalisé avec succès l’ablation de la vésicule biliaire par voie transvaginale chez une patiente en franchissant le cul-de-sac vaginal postérieur pour accéder à la cavité abdominale. 'L’intervention chirurgicale a été réalisée par une équipe multidisciplinaire associant en outre un gastro-entérologue et un gynécologue', explique le professeur Marescaux. L’intervention s’est déroulée sans complication : toutes les règles de la chirurgie biliaire conventionnelle et laparoscopique (cholécystectomie) ont été respectées, ajoute le professeur Marescaux ; à aucun moment, l’équipe n’a eu recours à une chirurgie conventionnelle. 'Les suites post-opératoires ont été marquées par l’absence totale de douleur et de cicatrice cutanée visible, la patiente a pu quitter l’hôpital 48 heures après l’intervention'."

Une évolution rapide qui suscite encore beaucoup de questions
"Entre-temps, une intervention semblable a été réalisée d’abord à Hambourg, puis à Rostock, Allemagne, au cours de laquelle on a procédé avec succès à une appendicectomie. A l’échelon mondial, on estime désormais à environ 100 interventions chirurgicales sans cicatrice. Une évolution certes rapide, mais il reste encore beaucoup de problèmes à éclaircir : d’une part, nombreux sont les spécialistes qui craignent un risque d’infection accru au moment de la perforation de la paroi de l’estomac, en cas d’accès par la bouche, ou de la paroi intestinale par voie transcolique. Dans les exemples susnommés, des bactéries peuvent pénétrer à l’intérieur de la cavité abdominale et provoquer une péritonite grave. D’autre part, il va falloir développer d’autres instruments techniques pour, par exemple, suturer les plaies ou améliorer la qualité des images sur la zone opératoire."

L’UEGF initie le programme de recherche EURO-NOTES Foundation
"L’objectif premier des différents programmes de recherche est de rassembler des données sur cette nouvelle technique opératoire. L’European Association for Endoscopic Surgery (EAES) et l’European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), qui coopèrent au sein de l’UEGF (United European Gastroenterology Federation), ont créé l’EURO-NOTES Foundation placée sous l’égide du professeur Fockens. Un premier congrès a d’ores et déjà eu lieu en septembre 2007, à Göteborg, Suède. Tout comme les chirurgiens et gastro-entérologues américains, les spécialistes européens œuvrent pour un entraînement intense des chirurgiens, pour l’établissement d’un registre national et international répertoriant toutes les interventions chirurgicales sans incision, ainsi que pour des études comparatives entre les interventions laparoscopiques et NOTES. Pour le professeur Fockens : 'Ces mesures doivent préserver d’une introduction inconsidérée d’une technologie opératoire, certes sans nulle doute porteuse de nombreux espoirs, mais s’inscrivant encore dans un contexte expérimental'."

"La plupart des interventions gastro-entérologiques peuvent être réalisées par voie transluminale"
"Parallèlement, on s’emploie à apporter des perfectionnements techniques, dit le professeur Marescaux. De nouveaux systèmes assistés par ordinateur, qui fournissent des images 3D du patient et contrôlent automatiquement l’endoscope, sont d’ores et déjà en phase de mise au point clinique. Il est confiant : 'Les essais effectués nous montrent que la plupart des interventions gastro-entérologiques laparoscopiques peuvent également être réalisées par voie transluminale. Nombreuses seront les interventions qui trouveront un aboutissement sur le plan clinique. L’avenir réside dans le développement d’ordinateurs et de robots qui facilitent le travail du chirurgien et garantissent au patient une sécurité encore plus grande'."

Source :
http://impressum.de

Natural Orifices Trans-lumenal Endoscopic Surgery

NOTES: innovative surgical technique. Surgical operations without opening the abdomen – natural openings in the body are used for access – Europe's first gallbladder removal performed in France

(Paris, 30 October 2007)- "In future it may be possible to perform gastroenterological operations, for example on the gallbladder or the appendix, without the need for abdominal incision. The new technique is called NOTES (Natural Orifices Trans-lumenal Endoscopic Surgery). It is still under trial, and makes use of the natural body orifices such as the mouth, rectum or vagina to access the surgery area in the abdominal cavity. Europe's first gallbladder removal using this technique was recently performed at Strasbourg University Hospital, France, said scientists at the United European Gastroenterology Week (UEGW) in Paris, the largest European convention of its kind."

"'NOTES has the potential to refute the old rule that surgery always involves anatomical damage,' said Prof. Jacques Marescaux from Strasbourg. And the statement by Prof. Paul Fockens from Amsterdam, Netherlands, was similar: 'NOTES is a brand new development, with great potential.' He went on to explain that the procedure, which is currently undergoing testing and has so far only been used a few times on humans, eliminates external scars, reduces pain from surgery, and shortens healing time.

NOTES is regarded as the logical development from open surgery, via minimally invasive laparoscopic surgery (also known as 'keyhole surgery'), to a form of treatment which permits surgical procedures in the abdominal cavity without external injury. Prof. Marescaux and his team are among the pioneers in development of this new surgical technique. 'We have performed more than 225 operations of this kind on living pigs between 2005 and 2007. The procedures included removal of the gallbladder, adrenal glands, pancreas, spleen, and sections of the colon. We inserted the necessary surgical instruments into the abdominal cavity through high-performance, very flexible endoscopes, using natural body orifices'."

First operation conducted without complications
"The experience gained by the physicians in these tests was extremely valuable for Europe’s first NOTES operation on a human being – removal of the gallbladder from a female patient in Strasbourg in May 2007, with insertion of the surgical instruments through the vagina, piercing of the rear surface and thus penetration into the abdominal cavity. 'The operation was performed by a multidisciplinary team, including a gastroenterologist and a gynaecologist,' explained Prof. Marescaux. The operation was completed with no complications – all the principles applied in conventional laparoscopic gallbladder removal (cholecystectomy) were strictly applied; at no time in the operation was additional access by abdominal incision considered. 'The patient had no post-operative pain, no externally visible scars, and was able to go home as early as the second day after the operation'."

Rapid development, but not all questions have been answered
"Since then, a similar procedure has also been performed in Hamburg, and a little later an appendectomy was successfully performed in Rostock, Germany. It is thought that around 100 NOTES procedures have now been performed worldwide. Development is moving very fast, but not all the questions have been completely answered – firstly, many experts fear greater risk of infection if the wall of the stomach is pierced following access via the mouth, or if the colon has to be perforated in the case of rectal access. That could allow bacteria to get into the abdominal cavity, with the risk of dangerous peritonitis (inflammation of the lining of the abdominal cavity). And secondly, new technical devices are needed, for example to close wounds or for better visualisation of the operating area."

UEGF has initiated research programme EURO-NOTES Foundation:
"There are now various research programmes which are working intensively on the new surgical technique. The European Association for Endoscopic Surgery (EAES) and the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), both partnering in the UEGF, have launched the EURO-NOTES Foundation, headed by Prof. Fockens. It held its first convention in Göteborg, Sweden, in September 2007. Like the American gastroenterologists and surgeons, the European experts are also calling for intensive training of operating staff, for the establishment of national and international registers of all NOTES operations, and for comparative studies between laparoscopic operations and NOTES. 'These measures are intended as a precaution,' said Prof. Fockens, 'to prevent over-hasty introduction of this surgical method, which undoubtedly offers great hopes, but is still at the research stage'."

"NOTES could be used for the majority of gastroenterological procedures"
"'In parallel, intensive work is being done on technical improvements,' said Prof. Marescaux. New computer-aided systems, which provide 3D images from the inside of the body and automatically control the endoscope, are currently undergoing clinical trials. He is optimistic about the results: 'We know from trials that the majority of gastroenterological operations that are done by laparoscopy could also be done with NOTES. That will become apparent in the course of time in clinical practice, too. The future lies in the development of endoscopic computer and robot systems which make the operator’s work easier, and give the patient even more reliable results'."

Source:
http://impressum.de

Innovative Operationstechnik

"Chirurgische Eingriffe ohne Bauchschnitt – als Zugang werden natürliche Körperöffnungen genutzt – europaweit erste Gallenblasenentfernung in Frankreich
(Paris, 30. Oktober 2007) Gastroenterologische Operationen, etwa an Gallenblase oder Blinddarm, könnten in Zukunft häufiger ohne belastenden Bauchschnitt durchgeführt werden. NOTES (Natural Orifices Translumenal Endoscopic Surgery) heißt das neuartige, in der Erprobung befindliche Verfahren, bei dem natürliche Körperöffnungen wie Mund, Darm oder Scheide als Zugang zum Operationsgebiet im Bauchraum gewählt werden. An der Universitätsklinik Straßburg, Frankreich, wurde auf diese Weise kürzlich europaweit die erste Gallenblase beim Menschen entfernt, erklärten Wissenschaftler bei der United European Gastroenterology Week (UEGW) in Paris, dem größten europäischen Kongress dieser Art.

'NOTES hat das Potenzial, die physische Gleichung, dass zu einer Operation immer auch eine körperliche Verletzung gehört, zu überwinden', glaubt Prof. Jacques Marescaux aus Straßburg. Ähnlich äußerte sich Prof. Paul Fockens aus Amsterdam, Niederlande: 'NOTES ist eine brandneue Entwicklung, die große Möglichkeiten bietet.' Das Verfahren, das derzeit geprüft werde und bislang erst wenige Male beim Menschen angewandt wurde, vermeide äußere Narben, reduziere operationsbedingte Schmerzen und verkürze die Heilungsdauer, so Prof. Fockens bei der UEGW-Tagung."

"NOTES gilt als konsequente Weiterentwicklung von der offenen Chirurgie über die auch als 'Schlüsselloch-Chirurgie' oder laparoskopische Chirurgie bezeichneten minimal-invasiven Operationsverfahren bis hin zu einer Behandlung, die ohne äußere Verletzung chirurgische Eingriffe im Bauchraum ermöglicht. Zu den Vorreitern bei der Entwicklung dieser neuen Operationsmethode gehören Prof. Marescaux und sein Team: 'Wir haben zwischen 2005 und 2007 über 225 solcher Operationen an lebenden Schweinen durchgeführt. Dabei wurden Gallenblasen, Nebennieren, Bauchspeicheldrüsen, Milzen und Teilstücke vom Darm entfernt. Das benötigte Operationsbesteck haben wir durch leistungsstarke und sehr flexible Endoskope über natürliche Körperöffnungen in die Bauchhöhle eingeführt'."

Erster Eingriff verlief komplikationslos
"Die Erfahrungen, die die Ärzte hierbei sammelten, kamen ihnen bei der europaweit ersten NOTES-Operation am Menschen zugute : Im Mai 2007 wurde in Straßburg einer Patientin die Gallenblase entfernt, indem die Mediziner die chirurgischen Instrumente vaginal einführten, das hintere Scheidengewölbe durchstießen und so in die Bauchhöhle gelangten. 'Die Operation wurde von einem multidisziplinären Team durchgeführt, zu dem auch ein Gastroenterologe und ein Gynäkologe gehörte', erläuterte Prof. Marescaux. Der Eingriff verlief komplikationslos: Alle Prinzipien, die auch bei einer herkömmlichen laparoskopischen Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie) gelten, wurden strikt gewahrt, so Marescaux; zu keinem Zeitpunkt der Operation wurde erwogen, einen weiteren Zugang über die Bauchdecke zu legen. 'Die Patientin hatte keine postoperativen Schmerzen, keine äußerlich sichtbare Narbe und konnte schon am zweiten Tag nach der OP wieder nach Hause'."

Rasante Entwicklung, bei der noch nicht alle Fragen geklärt sind
"Ein ähnlicher Eingriff gelang inzwischen auch in Hamburg; wenig später wurde in Rostock, Deutschland, auf diese Weise ein Blinddarm erfolgreich entfernt. Weltweit geht man inzwischen von ungefähr 100 NOTES-Operationen aus. Die Entwicklung ist rasant, doch noch sind nicht alle Fragen vollständig geklärt : Zum einen befürchten viele Experten ein erhöhtes Infektionsrisiko, wenn beim Zugang über den Mund die Magenwand durchstoßen oder bei einem rektalen Vorgehen der Darm perforiert werden muss. In solchen Fällen könnten Bakterien in den Bauchraum gelangen und eine gefährliche Bauchfellentzündung auslösen. Zum anderen werden neue technische Geräte etwa zum Verschließen von Wunden oder zur besseren Sicht auf das Operationsgebiet benötigt."

UEGF hat Forschungsprogramm EURO-NOTES Foundation initiiert
"Es gibt inzwischen verschiedene Forschungsprogramme, die sich intensiv mit der neuen Operationstechnik beschäftigen. Die European Association for Endoscopic Surgery (EAES) und die European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), die in der UEGF (United European Gastroenterology Federation) zusammen arbeiten, haben die EURO-NOTES Foundation ins Leben gerufen, an deren Spitze Prof. Fockens steht. Ein erster Kongress fand im September 2007 in Göteborg, Schweden, statt. Ähnlich wie die amerikanischen Gastroenterologen und Chirurgen plädieren auch die europäischen Experten für ein intensives Training der Operateure, für die Erstellung nationaler bzw. internationaler Register aller NOTES-Eingriffe sowie für vergleichende Studien zwischen laparoskopischen Operationen und NOTES. Prof. Fockens: 'Diese Maßnahmen sollen vor einer übereilten Einführung der zweifellos hoffnungsvollen, aber noch in der Erforschung befindlichen OP-Methode bewahren'."

'Mehrzahl gastroenterologischer Operationen können mit NOTES ausgeführt werden'
"Parallel werde intensiv an technischen Verbesserungen gearbeitet, sagte Prof. Marescaux. Neue computerassistierte Systeme, die 3D-Bilder aus dem Körperinneren liefern und automatisch das Endoskop kontrollieren, befinden sich bereits in der klinischen Erprobung. Er ist zuversichtlich: 'Wir wissen aus Versuchen, dass die Mehrzahl der laparoskopisch ausgeführten gastroenterologischen Operationen auch mit NOTES gemacht werden können. Dies wird sich nach und nach in der klinischen Praxis zeigen. Die Zukunft liegt in der Entwicklung endoskopischer Computer- und Roboter-Systeme, die dem Operateur die Arbeit erleichtern und dem Patienten noch größere Sicherheit gewährleisten'."

Quelle :
http://impressum.de

L'endomicroscopie

Technologie médicale : l'endomicroscopie, un saut technologique majeur en endoscopie digestive - Institut des maladies de l'appareil digestif – Dr Tamara Matysiak-Budnik, Dr Emmanuel Coron, Pr Jean-Paul Galmiche


"L'endomicroscopie a pour objectif d'améliorer la détection des lésions muqueuses, notamment précancéreuses, au niveau du tractus digestif (oesophage, estomac, intestin grêle, colon). Cette technique offre non seulement une possibilité de diagnostiquer ces lésions in vivo, sans avoir recours à des biopsies, mais permet aussi de réaliser un traitement endoscopique de ces lésions en un seul temps, sans délai supplémentaire. Elle constitue également un outil intéressant pour l'exploration de maladies digestives, notamment la maladie coeliaque et les maladies inflammatoires intestinales."

Source :
RESEAU-CHU Newsletter [resochu@tentelemed.com]
Newsletter N°391 - 06/11/2007

Imagerie 4D au CHU de Nancy

Nancy 1er site français équipé

La représentation en 3D franchit une nouvelle étape avec l'intégration d'une
4ème dimension : le temps.

"256 coupes par rotation au lieu des 64 actuelles, c'est un volume d'exploration supérieur et donc une couverture plus large et de meilleure qualité des organes scannés en un temps moindre. Une seule rotation est suffisante pour visionner un organe ou une articulation : jusqu'ici une belle performance technologique permettant d'améliorer la précision du rendu visuel. Mais la grande innovation vient de l'intégration de la notion du temps dans cette approche du diagnostic : l'image scannée n'est plus figée mais permet d'examiner par exemple, les battements d'un coeur en temps réel. Une avancée considérable permettant de repérer des anomalies non décelables jusqu'à présent avec un scanner. Après le Japon et les Etats-Unis, la France à travers le CHU de Nancy se dotera de cette nouvelle technologie en 2008. Dans le cadre d'une collaboration avec le fabricant Toshiba, le nouvel appareil sera utilisé dans sa version pré-commerciale par le service d'imagerie du Pr Alain Blum. La nouveauté a été présentée durant le 4ème Symposium Scanner volumique multicoupe des 17 et 18 septembre 2007 au Palais des Congrès de Nancy. Experts allemands, canadiens et japonais (le Pr Kazuhiro Katada) y ont partagé leur expérience des dernières innovations en matière de scanographie. "
Pour plus d'informations contacter :
Responsable de la Communication
CHU Nancy - 29, av du Mal de Lattre de Tassigny54035 Nancy cedex
Téléphone : 03 83 85 14 78Mobile : Fax : 03 83 85 11 88
email : l.verger@chu-nancy.fr

L'haptique : "Quanser optimise des robots chirurgiens à l’aide de Maple"

Conception / etudes : Le prestataire d’études Quanser Consulting a utilisé le logiciel de Maplesoft pour mettre au point une technologie haptique qui est à la base de la chirurgie assistée par ordinateur.


"L’haptique est une technologie permettant de renvoyer à l’utilisateur d’un système distant, par l’intermédiaire d’interfaces humaines telles que des joysticks, des indications sensorielles par retour d’effort, de sorte que celui-ci se sente physiquement au contact du système distant qu’il utilise. En permettant aux chirurgiens de toucher, de sentir physiquement et de répondre à des sensations réalistes, elle s’apprête à révolutionner la chirurgie moderne."

"La chirurgie assistée par ordinateur consiste à faire réaliser par des outils robotiques de précision des gestes que le chirurgien effectue avec ses bras, ses mains, ses doigts, ce qui lui permet d’agir dans des zones du corps que la main humaine ne peut atteindre qu’au prix de larges incisions. Il est aussi possible de pratiquer des interventions en pilotant le robot à distance. Le spécialiste peut ainsi pratiquer beaucoup plus d’interventions et le malade peut accéder à des spécialistes très éloignés sans avoir à se déplacer."
Le démonstrateur de Quanser Consulting

"Ainsi, grâce à la technologie haptique, un chirurgien commandant les mouvements d’un bras de robot peut, s’il rencontre un obstacle pendant une opération, ressentir la résistance que lui oppose cet obstacle et prendre les mesures nécessaires pour le contourner. La technologie haptique donne donc au chirurgien une perception plus précise des opérations que le système distant est en train de réaliser. Il n’est plus exclusivement tributaire d’un mode de perception purement visuel comme c’est le cas avec les systèmes traditionnels.

Les avantages du recours à des robots ainsi pilotés d’une telle technologie sont nombreux : une intervention moins lourde pour le patient ; une douleur et des pertes de sang réduites ; moins de complications ; une convalescence et une durée d’hospitalisation moins longues. Le marché de la robotique médicale connaît une croissance régulière depuis les sept dernières années et on estime que la demande mondiale pour ces technologies devrait dépasser rapidement le milliard de dollars annuel."
Maple aide à modéliser le système

"Les interfaces haptiques élaborées ces dernières années présentent des degrés de liberté limités ou non commandés. Les interfaces haptiques développées par Quanser Consulting à 5 et 6 degré de liberté (x, y, z, tangage, roulis, lacet), avec une raideur et une réactivité élevées, et un degré minimal de non-linéarité, répondent aux exigences d’une intégration réussie des interfaces homme-machine dans les systèmes technologiques biomédicaux. Chaque degré de liberté des dispositifs haptiques de Quanser exige au moins un ensemble servomoteur composé d’un moteur électrique de précision et d’un capteur de position (un encodeur), le tout étant interconnecté au moyen d’un pantographe.

Lorsque le nombre de degrés de liberté augmente, la complexité des mécanismes fournissant les entrées du système devient telle qu’il devient virtuellement impossible de les modéliser à la main. C’est pourquoi Quanser crée des modèles mathématiques informatisés complexes afin de représenter les mouvements d’un robot, puis à partir du comportement prévisionnel, élabore les contrôleurs régissant à la fois les mouvements du robot et le 'retour haptique' jusqu’aux mains du chirurgien."
La modélisation des bras du pantographe dans Maple

"Pour développer ces contrôleurs, les ingénieurs de Quanser ont premièrement modélisé le comportement du mécanisme, tâche tellement longue qu’elle aurait été économiquement irréalisable à la main. Grâce à Maple, ils ont pu entrer les relations géométriques de base correspondant à la description du pantographe, puis ils ont développé les systèmes d’équations différentielles – dont beaucoup faisaient plusieurs pages de long – modélisant la cinématique et la dynamique du système. L’opération a été presque instantanée et a permis d’éviter toutes les erreurs inhérentes aux manipulations mathématiques manuelles. Une fois cette étape franchie, l’équipe a pu tester très rapidement son modèle en résolvant les équations de mouvement et en élaborant les stratégies de commande à l’intérieur de l’environnement Maple.

Les membres de l’équipe ont également utilisé la fonction optimisée de génération de code C de Maple pour exporter le modèle dans Simulink sous forme de blocs 'S-function' en vue de la simulation et du test final avant la construction des contrôleurs.

'Maple est une pièce essentielle de notre processus de développement', explique Paul Gilbert, Président de Quanser Consulting. 'Sans elle, nous n’aurions pas été en mesure d’élaborer les modèles de mécanismes. Et sans ces modèles, nous ne pouvions pas produire les contrôleurs et ce projet aurait avorté. C’est dire l’importance de Maple à nos yeux'.

Mais les avantages de Maple dans ce domaine ne s’arrêtent pas là. Le travail de l’équipe est enregistré et documenté dans des documents techniques Maple. 'Cela représente un gain de temps considérable lorsque nous devons apporter des modifications à une étude, ou utiliser une étude comme base pour en créer une nouvelle', souligne Ryan Leslie, Ingénieur d’étude chez Quanser Consulting. 'Il nous suffit d’ouvrir le document Maple correspondant, d’effectuer les modifications requises et de générer à nouveau le code. Et il va sans dire que pour un projet technologique de ce type, une telle fonctionnalité est infiniment précieuse.

Enfin, Maple jour un rôle pédagogique important dans l’offre produits de Quanser Consulting. Comme toutes les mathématiques sous-jacentes peuvent être librement diffusées, Quanser Consulting fournit des support d’enseignement avec un ensemble de documents Maple, pour aider l’apprentissage et la compréhension du développement des contrôleurs de tous leurs équipements mécatroniques, incluant les outils haptiques."

Source :
http://www.industrie-technologies.com
Article de Jean-François Prevéraud
Pour en savoir plus :
http://www.quanser.com
http://www.maplesoft.com

La chirurgie sous cœlioscopie

Le 18/10/2007, le Magazine de la Santé (France 5) s'est intéressé à la technique de la chirurgie sous coelioscopie.

"Dès le 19ème siècle, on a voulu voir certains organes de l’intérieur. C’était le début de ce qu’on appelle la cœlioscopie, une technique qui est très utilisée aujourd’hui dans de nombreux domaines."

"Fosses nasales, conduits auditifs, rectum et utérus... Les médecins du XIXe siècle vont explorer ces cavités, pour étudier le corps de l'intérieur. Ils inventent de nouveaux instruments et développent une technique d'exploration qui va révolutionner la chirurgie.
Tout commence en 1806, avec un médecin italien, Philippe Bozzini, qui réalise la première endoscopie vaginale avec un spéculum de son invention. Il l'améliore en ajoutant un système de miroirs et de lentilles, plus une source lumineuse qui ne pouvait être à l'époque qu'une simple bougie de cire. Au fil du temps, on remplace le spéculum par deux tubes en argent, la source lumineuse devient électrique, et les endoscopes sont munis d'ampoules.
Au début du XXe siècle, on ne se contente plus des orifices naturels et on introduit, par de petites incisions, des endoscopes éclairants afin d'examiner en profondeur l'abdomen et le thorax.
Dans les années 1940, on commence à insuffler du gaz carbonique pour faciliter cette exploration, le mot cœlioscopie apparaît. Enfin, en 1955, un gynécologue parisien, Raoul Palmer, réalise la première tentative de cœlioscopie à visée diagnostique, en réalisant une biopsie ovarienne. Puis, les médecins se disent que ce serait tout de même intéressant d'associer à cette exploration diagnostique des gestes chirurgicaux. Ce n'est que grâce à toutes ces différentes étapes que Philippe Mouret, chirurgien lyonnais, réalise, en 1987, la première ablation de la vésicule biliaire par cœlioscopie. Dès lors, la coelio-chirurgie devient une réelle alternative à la chirurgie ouverte.
Cette ablation historique de la vésicule est devenue une indication typique de cette coelio-chirurgie. On la réalise quand il y a une inflammation de la vésicule, ou en cas de lithiase (la vésicule est chargée en calculs). Aujourd'hui, on ne se sert évidemment plus de bougie ni de loupe, mais on introduit à travers de petites incisions un tube muni d'un système optique. Les instruments de la chirurgie traditionnelle, ou invasive, ont été adaptés, c’est-à-dire allongés, afin de servir en chirurgie coelioscopique.
Les instruments de cœlioscopie sont introduits à l’intérieur de la cavité abdominale par un dispositif qui s’appelle un trocart, qui traverse la paroi abdominale et qui permet d’insérer l’instrument à l’intérieur de l’abdomen et de réaliser l’intervention. De la petite pince pour tenir une aiguille à la paire de ciseaux, avec un maniement ultra-précis, tous ces instruments doivent permettre de conserver la finesse du geste chirurgical.
Le déroulement de l’intervention : tout d’abord, on va insérer à l’intérieur de la cavité abdominale l’aiguille, qui permettra d’y faire entrer du gaz. Trois litres de gaz carbonique vont ainsi gonfler le ventre, créer un espace sous la paroi de l’abdomen. Le chirurgien pourra alors faire rentrer ses instruments sans risquer de blesser l’intestin, par exemple. Un trocart est d’abord introduit, dans lequel on fait passer la caméra, qui est l’œil du chirurgien. Le déroulement de l’opération peut dès lors être suivi sur un écran, par toutes les personnes présentes au bloc. A l’écran s’affiche la vue de l’intérieur de l’abdomen du patient à opérer. L’intérieur de la cavité abdominale est immédiatement contrôlé, ce qui permet de vérifier le bon positionnement du trocart. La caméra va surtout permettre d’installer l’ensemble du dispositif en toute sécurité. Dr. Jérôme Loriau, chirurgien digestif, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph : ‘Le principe est celui d’une cible. La cœlioscopie doit positionner les orifices autour de la cible qui est l’organe à opérer. Pour cette opération sur la vésicule biliaire qui est située en haut et à gauche de la cavité abdominale, nous allons positionner les trocarts à distance, de manière circulaire. Si l’intervention avait concerné l’appendice, qui est en bas à droite, nous aurions positionné les instruments différemment, de manière circulaire autour de l’appendice’. Après l’incision au traditionnel bistouri, le chirurgien va faire rentrer les trocarts dans le ventre, mais pas trop profondément, pour ne rien blesser, une opération sensible, renouvelée quatre fois en tout. Quatre entrées dans l’abdomen pour quatre mains, l’assistante guide la caméra, éclaire les gestes du chirurgien. Aujourd’hui, il s’agit d’enlever la vésicule (en bas à gauche). Le dispositif d’extraction est étonnant : une fois la vésicule détachée et prête à être évacuée de l’organisme, un petit tube blanc est passé dans le trocart. Il contient un petit sachet roulé, qui va être déployé à son arrivée dans l’organisme. Toujours guidé par la caméra qui reproduit l’intérieur de la cavité abdominale sur l’écran, le chirurgien place, à l’aide des instruments de coelio chirurgie, la vésicule dans le sachet. Dr. Jérôme Loriau, chirurgien digestif, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph : 'Voilà le sac qui est inséré dans la cavité abdominale du patient. Il était replié sur lui-même, pour pouvoir être rentré par un des orifices. Je l’ai ouvert, je l’ai déployé, je vais pouvoir maintenant rentrer dans ce sac la vésicule biliaire, je vais refermer ce sac, et c’est la vésicule protégée par ce sac qui va être ensuite extraite par l’orifice ombilical'. Le chirurgien tire un peu fortement pour passer à travers les solides muscles abdominaux du patient, des muscles très peu sectionnés, qui sont recousus ici en profondeur, pour tout préserver au maximum. Dr. Jérôme Loriau, chirurgien digestif, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph : 'Avec cette cœlioscopie, qui est maintenant terminée, nous avons deux orifices de 1 cm et deux de 5 mm, ce qui fait un total de 3 cm. Avec une intervention conventionnelle, une incision sous les côtes, l’incision aurait été d’environ 5 à 6 cm au minimum'. Et ces toutes petites plaies vont même se contenter d’un peu de colle cicatrisante pour se refermer. Rappelons que la chirurgie sous cœlioscopie permet à tous les gens qui sont au bloc, y compris l’anesthésiste, de voir l’intervention - ce qui avant n’était pas possible, car il aurait fallu que tout le monde, y compris l’anesthésiste, puisse se pencher sur le patient pour voir à l’intérieur. Cette retransmission en directe est très bénéfique à l’ensemble de l’équipe du bloc.
Le chirurgien peut aussi extraire d'autres organes plus gros, comme la rate ou un morceau de côlon. De la chirurgie digestive à l'urologie en passant par la gynécologie, le champ d'application de la cœlioscopie s'étend de plus en plus aux autres spécialités médicales. Mais il faut en permanence évaluer la faisabilité du geste.
Les voies d'accès restent en effet plus étroites et, au cours de l'intervention, si une complication survient, le chirurgien peut à chaque moment intervenir par voie classique, faire une ouverture plus large. C'est ce que l'on appelle le risque de conversion. Cette conversion se produit, par exemple, quand le gaz carbonique insufflé dans l'abdomen est mal toléré. C'est très rare, mais le risque existe. Comme celui d'une hémorragie beaucoup trop importante, ou d'une découverte imprévue, une tumeur plus étendue qui nécessite de passer en chirurgie ouverte.
L'intervention par cœlioscopie permet d'obtenir une plus petite cicatrice, les avantages sont nombreux, notamment pour le confort postopératoire du patient.
Si on reprend le cas du patient opéré de la vésicule (ablation de la vésicule en chirurgie sous cœlioscopie), on voit que les quatre petites cicatrices sont les seules traces visibles de l’ablation de la vésicule biliaire. Quatre heures après son passage au bloc, le patient a déjà retrouvé tous ses esprits. Surprise : après une opération digestive, il a même le droit de s’alimenter ! Une compote et un thé vont lui être apportés par l’infirmière. Pouvoir remanger rapidement, c’est un des grands bénéfices de l’opération sous cœlioscopie. Dr. Jérôme Loriau, chirurgien digestif, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph : ‘la reprise du transit après une opération digestive est un processus extrêmement complexe, qui met en jeu des phénomènes neurologiques, des phénomènes liés aux médicaments qui sont administrés, et aussi aux traumatismes opératoires. Dès qu’on peut agir sur un de ces paramètres, on gagne sur la réhabilitation et sur la reprise du transit. C’est la raison pour laquelle la cœlioscopie, qui est un minimum agressive, facilite la réhabilitation précoce’. Autre avantage de la cœlioscopie : le patient peut se redresser sans douleur et s’asseoir pour boire son thé. Martine Schneider, infirmière au Groupe Hospitalier Saint-Joseph : ‘Il y a quelques années, la cicatrice, c’était une véritable balafre. Les patients éprouvaient de la douleur, parce que les muscles avaient été ouverts, donc ils n’arrivaient pas à se redresser, etc. On les levait péniblement à J1 (un jour après l’opération) et on les laissait péniblement au fauteuil. Là, vous voyez, quatre heures après l’opération, Monsieur est au fauteuil. Il a le sourire, donc c’est que ça va bien. Oui, c’est incontestable, il y a un énorme progrès. Au niveau douleur, c’est formidable’. Le patient : ‘Je suis très content, et en même temps je suis très surpris : il n’y a que deux ou trois petits trous, à peine comme des grains de beauté !’
John Michael, un brasseur passe ses journées dans ses cuves à travailler le houblon. Sa malformation du colon exigeait une opération très lourde, c’était il y a six mois. Grâce à la cœlioscopie, il a pu reprendre ce travail de force bien plus vite que prévu. Le patient : ‘Ca change tout pour moi, parce que j’effectue un travail qui est très physique. Si ma cicatrice avait fait quatre fois la taille de ma cicatrice actuelle, ça n’aurait jamais été possible de reprendre le travail aussi vite’. C’est sûr, sans la cœlioscopie, son chirurgien n’aurait jamais autorisé John Michael à remplir et à porter ces sacs de 50 kg de malt, seulement un mois après le bloc.
Pour les pathologies digestives, on espère même que dans les dix ans à venir, plus de 70 % des interventions se feront sous cœlioscopie. La technique est en permanence évaluée pour estimer s'il y a un réel bénéfice par rapport à une intervention classique. Dans le domaine de la cancérologie, les avancées sont importantes aussi : jusqu’à il y a quelques années, on se disait qu’il ne fallait pas opérer les cancers avec la technique de la cœlioscopie, car cela risquait de créer des métastases, c’est-à-dire des petites tumeurs qui partaient un peu partout dans l’organisme. L’Académie de médecine vient d’y consacrer une séance de travail et vient de confirmer que de plus en plus on utilisait la coeliochirurgie pour les cancers : cancer des ovaires, de l’utérus, de la prostate, et également des cancers digestifs.
Que deviennent les trois litres de gaz injectés pour dilater l’intérieur de la paroi abdominale, afin d’opérer sous cœlioscopie ? Quand les instruments sont retirés, une partie va s’évacuer. Le reste va être absorbé par l’organisme. Il faut à peu près une semaine pour qu’il n’y ait plus de gaz dans le ventre."

Source :
Le Magazine de la Santé : vidéo
Copyright France 5

Médecine : Vers l’ère de la chirurgie sans cicatrice


Pendant l’opération Anubis, première opération sans cicatrice réalisée par le Professeur Jacques Marescaux et son équipe ©IRCAD






"Opérer sans cicatrice ni incision, par la bouche, le nez, l’urètre ou le vagin, va devenir dans les années qui viennent un acte chirurgical banal."

"Cette révolution, qui a pris le nom de chirurgie transluminale, s’est mise en marche à Strasbourg où la première ablation de la vésicule biliaire par voie transvaginale a été réalisée.

'Grand chirurgien, grandes incisions', l’aphorisme qui a longtemps bercé les salles d’opération, a définitivement vécu. En effet, début avril, au sein des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, le professeur Jacques Marescaux, chef du service de chirurgie digestive et endocrinienne, et son équipe, ont réussi la première opération sans cicatrice en enlevant la vésicule biliaire d’une patiente sans lui inciser l’abdomen. La totalité de l’intervention chirurgicale a été réalisée grâce à l’introduction dans le vagin d’un endoscope flexible, muni d’instruments -bistouri électrique, pinces et ciseaux- pénétrant dans la cavité abdominale de la patiente pour aller rejoindre l’emplacement de la vésicule biliaire et procéder à son ablation."

Faire de la France le leader mondial de la chirurgie transluminale


"Cette opération s’inscrit dans le projet Anubis -dans la mythologie égyptienne, Anubis par le biais d’instruments longs et flexibles réalisa la première momification- qui a pour ambition de positionner la France en leader mondial de cette nouvelle technique chirurgicale en développant de nouveaux outils chirurgicaux et en y associant une formation de haut niveau. Cette nouvelle pratique a ainsi pris le nom de chirurgie transluminale car elle passe par la lumière -l’intérieur- des viscères. Selon son concepteur, le professeur Marescaux, ses avantages sont nombreux : 'Déjà, une absence totale de douleur. Ensuite, grâce à la flexibilité de l’endoscope, il existe une plus grande facilité pour atteindre certains recoins cachés. Un avantage surtout appréciable chez les personnes obèses. Enfin, l’absence de cicatrices est importante non seulement sur un plan esthétique, mais aussi psychologique car elle permet d’effacer le souvenir de l’opération'."

Déjà de nombreuses applications possibles


"L’accès à la cavité abdominale par les voies naturelles -bouche, nez, anus, urètre- ouvre une nouvelle ère dont les limites paraissent actuellement difficilement définissables. Depuis la description de cette nouvelle approche chirurgicale en 2004, de nombreuses interventions expérimentales ont été développées sur l’animal : biopsies du foie, ligature de trompes utérines, ablation de la rate, de l’utérus. S’il est probable que seules certaines de ces interventions trouveront un aboutissement sur le plan clinique, d’autres qui n’ont pas encore été imaginées verront le jour. Néanmoins, le professeur Marescaux estime, d’ores et déjà que 'parmi les grandes priorités des programmes de santé nationaux, le traitement de l’obésité sera très certainement l’une des applications les plus développées de la chirurgie transluminale'. Par ailleurs, selon le spécialiste, elle apportera très vite une solution aux maladies de reflux gastro-oesophagien, à l’appendicite et à la résection de tumeurs bénignes du foie, de la glande surrénale ou autres viscères. Quant aux cancers de l’appareil digestif, le chirurgien se montre optimiste : 'aujourd’hui on sait que l’on peut opérer certains cancers du colon, du rectum par voie laparoscopique¹. A mon avis, nous allons suivre le même chemin pour la chirurgie transluminale'.

Une sacré révolution, bien loin en tout cas de l’avis du célèbre docteur Velpeau qui déclarait en 1839 : 'La suppression de la douleur en chirurgie est une utopie... scalpel et douleur sont des mots indissociables qui resteront toujours dans la mémoire du patient opéré'."

¹Le chirurgien visualise le champ opératoire à l’aide d’une caméra reliée à une fibre optique et manipule différents instruments spécialisés introduits à l’intérieur du corps par de petits orifices.

Source :
Article de Philippe Menarth (9 juillet 2007)
http://www.innovationlejournal.fr

Suisse : Le robot aux bras articulés qui transforme les manipulations des chirurgiens

Alors que son fabricant installe son siège mondial sur La Côte, le robot Da Vinci TM commence à être rodé aux Hôpitaux universitaires de Genève. Après les urologues, les chirurgiens des viscères s'en emparent.


"Un chirurgien face à sa console. Ou dans son cockpit. Dans une salle d'opération des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), le praticien n'a plus de contact direct avec le patient. Il se situe à un mètre, les yeux rivés à une double lunette qui lui offre une image en 3D, agrandie dix fois, elle-même intégrée à la grosse console du robot Da Vinci TM (DG.PA). Sous les binocles, des panneaux de commande et deux commandes, des joysticks en plus sophistiqué, et au pied, des pédales pour guider la caméra. Sur la table d'opération, les entrailles du patient, dont le ventre a été gonflé avec du monoxyde de carbone afin de faciliter les mouvements opératoires, sont explorées par quatre bras articulés. L'un d'eux porte la caméra, l'endoscope, doté de deux objectifs pour la 3D. Pour préparer cette imposante machinerie, il faut 'entre quinze et vingt minutes', explique Françoise Bernardi, qui s'est spécialisée dans l'usage et la formation au Da Vinci TM. On règle l'appareil, on étalonne l'endoscope, puis on amène les bras sur le ventre du patient: c'est le 'docking', comme l'amarrage d'un tanker. L'usage du robot paraît déconcertant, mais on se fait vite au maniement des commandes. Patron de la chirurgie aux HUG, lui-même spécialisé en chirurgie viscérale, Philippe Morel assure qu'il s'est rodé à ces manœuvres en vingt minutes, sur des viscères de porc."

Cinq appareils en Suisse
"Pour l'heure, quelque 650 'robots' Da Vinci TM sont installés dans le monde, dont cinq en Suisse. En terre romande, on n'en trouve qu'à Genève, aux HUG et à la Clinique Beaulieu. Il y a peu, le fabricant du système de chirurgie assistée par ordinateur Da Vinci TM, la firme californienne Intuitive Surgical Inc., annonçait l'installation de son siège mondial à Aubonne. Avec une quarantaine de postes, bientôt 50, elle regroupe là ses opérations de marketing et de vente. Aux HUG, Philippe Morel n'a aucun doute : un tel instrument représente l'avenir pour la chirurgie dite minimalement invasive. 'C'est à la fois une sécurité accrue pour le patient, et un confort pour le chirurgien. On a l'impression d'être comme un Lilliputien, on voit la région opérée comme jamais.' La quête à la réduction des incisions a connu une première étape avec la chirurgie laparoscopique, désormais qualifiée de 'standard': le médecin opère penché au-dessus du patient, mais en regardant un écran. La mobilité des mains et des poignets, pour manier les instruments, est limitée, et l'image en deux dimensions: 'On est manchot, et borgne', illustre Philippe Morel. Un début de robotisation a eu lieu avec Aesop, une machine à un bras tenant l'endoscope, commandée par la voix, qui offrait une image fixe et précise sans le risque de fatigue d'un assistant. Avec le système de chirurgie assistée par ordinateur Da Vinci TM, la conversion des praticiens au robot, ou plus exactement aux bras télécommandés, franchit un seuil. Même si l'appareil fait encore débat dans les congrès : certains dénoncent un 'miroir aux alouettes'. 'Les mêmes polémiques qu'au début des années 90, avec la chirurgie laparoscopique', balaie le chef de clinique genevois - qui figura d'abord parmi les sceptiques."

Prostate et bypasses
"Les urologues ont été les premiers à s'emparer du robot californien, surtout pour les opérations du cancer de la prostate. A présent, les spécialistes des viscères s'y mettent. La machine peut servir en particulier les opérations liées à l'obésité, comme les réductions de la poche gastrique (bypasses), ainsi que les opérations du rectum ou celles de l'hernie hiatale, entre l'estomac et l'œsophage. En somme, 'là où l'on opère dans un endroit étroit, profond et confiné', résume Philippe Morel. Les HUG ont démarré avec le système de chirurgie assistée par ordinateur Da Vinci TM en juin 2006. Plus de 200 opérations avec le robot ont été pratiquées, et désormais, il est utilisé quatre fois par semaine. Avec 36 opérations de bypasses gastriques au moyen du nouvel appareil, Genève affiche la plus grande série européenne."

Des patients cobayes ?
"Si les urologues compilent déjà une base de donnée des protocoles opératoires avec le système de chirurgie assistée par ordinateur Da Vinci TM, les praticiens des viscères en sont encore aux balbutiements. Avec leurs évaluations, les HUG ont déjà produit 21 présentations dans des congrès et glané deux prix, mais Philippe Morel reconnaît que 'pour l'heure, je ne peux pas prouver scientifiquement l'utilité du robot. Nous devons multiplier les évaluations'. Est-ce à dire que les patients d'aujourd'hui sont des cobayes ? Le praticien répond qu'avant l'intervention, ils sont informés de l'usage du robot et des conditions de l'opération. Le médecin n'a jamais enregistré de refus : 'Au contraire, les patients se passent le mot.' Le Genevois est convaincu que le système de chirurgie assistée par ordinateur Da Vinci TM ne constitue qu'une étape. Il rêve d'une chaîne intégrée, avec l'imagerie en 3D des organes du patient. Le spécialiste se ferait la main virtuellement sur l'image exacte et en relief de la zone à traiter - ce qu'il peut déjà faire -, puis chargerait ces données dans le robot, qui, en temps réel, avertirait en cas de déviation par rapport à la marche à suivre testée à l'écran: 'Le robot deviendra un assistant.' Pour Philippe Morel, outre l'arrivée du quartier général d'Intuitive Surgical Inc. et Europe, la région lémanique serait prête à mener cette nouvelle étape de la chirurgie robotisée. Avec les universités pour l'imagerie, l'EPFL et ses compétences en ingénierie, et le savoir-faire en microtechnique des firmes horlogères, le potentiel existe."

A Lausanne, une clinique entre dans l'ère de la salle d'opération entièrement connectée

La clinique de La Source s'est dotée d'un bloc opératoire où foisonnent écrans et liens aux réseaux.


"Plus branché que la chaîne hi-fi B & O des héros de Nip/Tuk : désormais, à la clinique de La Source à Lausanne, un chirurgien voulant opérer en musique peut connecter directement son iPod sur le système de la salle d'opération. Détail futile, mais qui met en lumière le foisonnement, discret au regard, de connexions qui singularise la nouvelle salle d'opération de la clinique. Une première romande.

La salle a pour nom de code OR1, et d'autres l'ont déjà plébiscitée: l'équipementier allemand Karl Storz en a livré près de 300 en Europe, 10 fois plus aux Etats-Unis. Les Hôpitaux universitaires de Genève songent à faire cette mise à jour technologique. La Source a déboursé 800000 francs pour les seuls appareils médico-électroniques, à l'occasion d'une réorganisation de ses sept salles qui coûtera au total 5 millions."

Commandes au moyen d'écrans tactiles
"'L'installation d'une deuxième OR1 est prévue pour février', indique le directeur général Michel R. Walther. Le bloc opératoire, surtout prévu pour la chirurgie endoscopique - des viscères, gynécologique ou urologique - impressionne par le nombre d'écrans présents : quatre autour du patient, dont trois sur bras mobiles, et deux en retrait de la zone stérile.

Le chirurgien ou l'infirmière de salle d'opération peuvent commander tous les appareils par écran tactile ou commande vocale, dans la zone d'opération ou plus loin. Le praticien peut télécharger les radios du patient, ou d'autres données. Les paramètres vitaux sont aussi accessibles à distance.

Les écrans, tous en HD, offrent une vision multiple des viscères du patient, obtenue par l'insertion d'une caméra au bout d'un trocart. Ces images, ainsi que celles de l'ensemble du bloc opératoire prises par deux caméras surélevées, transitent au besoin par réseau pour une téléconférence, et sont archivées en réseau ou sur DVD. Les données entrent ou sortent du bloc par des connecteurs usuels, S-Video, VGA et audio."

Emulation collective
"La convergence informatique des outils et des images offre au chirurgien un contrôle accru, juge le docteur Bijan Ghavami: 'On gagne en précision ainsi qu'en sécurité, et cette technologie permet de réduire encore le caractère invasif de l'endoscopie.' Présent à l'inauguration du bloc à Lausanne, le Genevois Philippe Morel (lire ci-dessus) estime que cette omniprésence de l'informatique, doublée d'une grande connectivité, aura deux conséquences majeures. D'abord, par le biais de la visioconférence, elle renforce le 'compagnonnage', en principe au cœur du métier de chirurgien : 'On a longtemps cru que les nouvelles technologies augmenteraient l'apprentissage individuel. Avec l'opération visible en direct, c'est le contraire. Les chirurgiens ouverts d'esprit peuvent réclamer l'avis d'un collègue en temps réel, et à distance.'

Mais aussi, le fait de filmer les opérations, et les voir ailleurs, va vite poser la question sensible du contrôle du travail des praticiens: 'Actuellement, le chirurgien fait ce qu'il veut. Avec la visioconférence, c'est aussi un regard extérieur qui entre dans le bloc opératoire'."

Source :
http://www.letemps.ch
Articles de Nicolas Dufour
Copyright Le Temps, 2007