La chirurgie sans incisions pour le Reflux Gastro Oesophagien (RGO)

La société EndoGastric Solutions est pionnière dans le traitement du Reflux Gastro Oesophagien (RGO). Cette société américaine, aussi implantée en Europe (en Belgique et en France) travaille en partenariat avec l'IRCAD (Institut de Recherche contre les Cancers de l'Appareil Digestif), à Strasbourg.

Le Dr. Adrian Lobontiu, chirurgien à l'hôpital Henri-Mondor (Créteil) et responsable de la formation à EndoGastric Solutions Europe (France), et le Professeur Daniel Loisance, qui dirige le service de chirurgie cardiaque à l'hôpital Henri-Mondor (Créteil), nous expliquent le principe de cette nouvelle technique de la chirurgie sans incisions dans le traitement du reflux.

Dr Adrian LOBONTIU et Professeur Daniel LOISANCE :
"Nouvelle technique innovante de chirurgie sans incisions (2007)"
Nouvelle technique innovante de chirurgie sans incisions. Comprendre le RGO (Reflux Gastro Oesophagien) : Reflux et brûlures d’estomac

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Le Reflux Gastro-OEsophagien (RGO) et les brûlures de l’estomac :

http://fr.wikipedia.org/wiki/Utilisateur:Chirurgie_Sans_Incisions

"Si vous souffrez de brûlures d’estomac, vous n’êtes pas le seul. Une personne sur quatre dans les pays occidentaux souffre de brûlures d’estomac au moins une fois par mois, 12 pour cent ressentent les brûlures et les douleurs au moins une fois par semaine, et plus de 5 pour cent en souffrent quotidiennement.(1)

Si vous ressentez des brûlures de l’estomac deux fois par semaine ou plus, vous souffrez peut-être de Reflux Gastro-Oesophagien ou RGO. Les brûlures d’estomac sont les symptômes les plus courants associés au RGO, mais vous pourriez aussi ressentir :
• une inflammation et/ou une ulcération de l’oesophage
• des enrouements ou des maux de gorge
• des raclements de gorge excessifs
• une déglutition fréquente
• une toux persistante
• de l’asthme ou des symptômes ressemblant à ceux de l’asthme
• des sensations de brûlures dans la bouche ou dans la gorge
• des douleurs ou une gêne dans la poitrine
• des intolérances à certains aliments
• un liquide jaunâtre ou des taches sur votre oreiller au réveil
• des érosions dentaires ou résistantes au traitement ; une maladie ou une inflammation des gencives.

Bien que les médicaments puissent soulager les symptômes, ils ne restaurent pas pour autant l’anatomie naturelle et, en général, ils n’arrêtent pas la progression de la maladie. Au fil du temps, vous aurez besoin d’augmenter la dose et, comme plusieurs personnes atteintes du RGO, cela signifie que vous devrez prendre ces médicaments à vie. Si vos symptômes sont sévères, la chirurgie est une option mais elle est plutôt invasive et pose des risques significatifs.
Si vous ne voulez pas prendre des médicaments à vie ou si vous ne voulez pas subir une intervention chirurgicale invasive, le traitement transoral sans incision peut être une option qui corrigera les causes aussi bien que les symptômes du RGO.

(1) Moayyedi, P. The Lancet, June 24, 2006 ; vol 367 ; pp 2086-2100. News release, The Lancet.

Qu’est-ce que le RGO ?

Normalement, après la déglutition, une valve située entre l’oesophage et l’estomac s’ouvre pour permettre aux aliments de passer, puis se referme pour empêcher le reflux du contenu de l’estomac vers l’oesophage. L'entrée de l'oesophage dans l'estomac forme un angle. Cet angle est constitué d'un long lambeau de tissu qui fait fonction de valve gastro-oesophagienne à sens unique, ou valve GE. On estime que cette valve est le principal composant de la barrière anti-reflux. Dans le cas des personnes atteintes de RGO, cette valve est compromise, c'est-à-dire que sa fonction a été altérée : elle n’arrive plus à empêcher les renvois acides dans l’oesophage. Une hernie hiatale, où un déplacement d’une partie de l’estomac vers le haut, au-dessus du diaphragme, peut contribuer à ce trouble fonctionnel de la valve.

Les autres facteurs qui peuvent contribuer aux symptômes du RGO sont :

• un gain excessif de poids
• le tabagisme
• manger rapidement
• manger des repas abondants
• manger tardivement la nuit
• la grossesse

De plus, la consommation de certains aliments ou de certaines boissons peut contribuer à l’aggravation des symptômes du RGO :

• les agrumes et les jus d’agrumes
• le chocolat
• les boissons à base de caféine et gazeuses
• les sauces et les aliments à base de tomates
• les aliments épicés
• les aliments gras et frits
• l’ail et les oignons
• les produits alimentaires et les thés à base de menthe
• les boissons alcoolisées

Une valve gastro-oesophagienne (GE) intacte bloque efficacement les reflux. Une valve GE en forme d’entonnoir n'empêche plus les renvois acides de l'estomac vers l'oesophage.

Quelles sont les conséquences du RGO ?

Chez les personnes qui souffrent du RGO, une valve GE faible ou non existante provoque le reflux des sucs gastriques dans l’oesophage. La paroi intérieure de l’oesophage n’est pas conçue pour résister à l’assaut répété des sucs gastriques, qui finiront par l’endommager. Cela peut causer une inflammation chronique ou une oesophagite, qui peut entrainer une affection connue sous le nom d’œsophage de Barrett.

Dans certains cas, les personnes souffrant du RGO peuvent avoir des complications associées au reflux extra-oesophagien, où le suc gastrique se répand dans le larynx, les poumons, la bouche ou le nez.

Les symptômes comprennent :

des maux de gorge, une toux, une laryngite, des érosions dentaires, une gêne au niveau des oreilles et du nez, des symptômes ressemblant à ceux de l’asthme causés par l’aspiration des contenus de l’estomac dans les poumons.

Ces symptômes ne sont pas typiquement résolus par les traitements médicamenteux à eux seuls et nécessitent des réparations anatomiques pour empêcher leur récurrence et l’aggravation de la maladie.

Dans les cas sévères, l’oesophage de Barrett pourrait représenter une complication potentiellement mortelle du RGO. L’oesophage de Barrett pourrait causer une dégénération maligne augmentant ainsi le risque de progression vers un adénocarcinome de l’œsophage de 30 à 125 fois. L'inflammation chronique de l'oesophage pourrait donc augmenter le risque de développer un cancer de l'oesophage (2)


(2) "Practice guidelines on the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus."
Sampliner R., Am J Gastroenterol 1998; 93: 1028-1032

Souffrez-vous de RGO ?

Si vous répondez oui à une ou à plusieurs des questions qui suivent, parlez à votre médecin de vos options de traitement.

Avez-vous des brûlures d’estomac plus d’une fois par semaine ?
Certains aliments ou certaines boissons, certains exercices ou le stress vous causent-ils des brûlures d’estomac ?
Avez-vous besoin de dormir avec la tête élevée (par ex. sur plusieurs oreillers) pour prévenir le reflux nocturne ?
Y a-t-il des taches liquides sur votre oreiller au réveil ?
Avez-vous souvent un goût aigre ou amer dans la bouche surtout au réveil ?
Salivez-vous plus qu’auparavant ?
Est-il difficile ou douloureux d’avaler lorsque vous avez des brûlures d’estomac ?
Ressentez-vous des symptômes ressemblant à ceux de l’asthme, surtout la nuit ?
Avez-vous souvent des maux de gorge ou des enrouements ?
Prenez-vous des médicaments sur ou sans ordonnance pour les brûlures d’estomac ?
Ressentez-vous souvent des douleurs ou une gêne dans la poitrine sans pour autant avoir une crise cardiaque ?
Avez-vous parfois des renvois d’aliments ou de boissons de votre estomac dans votre oesophage ?

Les examens que votre médecin pourrait effectuer

Une endoscopie digestive haute
Un tube flexible muni à son extrémité d’une source lumineuse, ou endoscope, est introduit dans l’œsophage pour aller dans l’estomac. Ce procédé permet au médecin de visualiser la paroi de l’oesophage et de l’estomac et d’évaluer l’état de la valve et de la barrière anti-reflux. Le médecin peut également réaliser une ou plusieurs biopsies au cours de l’examen, si nécessaire.

Les radios par contraste
Après l’ingestion d’un produit de contraste baryté qui enduira l’oesophage et l’estomac, des clichés sont pris pour permettre à votre médecin de visualiser la voie par laquelle les aliments passent de l’oesophage vers l’estomac. Cela lui permet d’observer le reflux aussi bien que de déterminer l’existence d’un rétrécissement de l’oesophage (sténose), d’ulcères, d’une hernie hiatale ou d’autres signes d’une maladie gastro-intestinale.

La manométrie oesophagienne
Un tube est introduit dans l’oesophage pour apprécier la capacité de celui-ci à déplacer les aliments vers l’estomac et évaluer le degré de défaillance de la valve et de la barrière anti-reflux.

La pH-métrie
Votre médecin peut réaliser cet examen en implantant une petite capsule dans le tissu de l’oesophage. Cette capsule transmet les données à un petit récepteur porté à la taille. Une autre méthode consiste à introduire par le nez et par la gorge, jusqu’au fond de l’oesophage, un cathéter fin muni d’une électrode. Les deux méthodes ont pour but de mesurer le pH pendant 24 à 48 heures sans que vous ayez à modifier vos activités quotidiennes, y compris manger et boire.

Quelles sont vos options ?

En plus des régimes alimentaires, vous et votre médecin avez l’option d’inclure des traitements médicamenteux, des options chirurgicales et la solution chirurgicale trans-orale endoluminale et sans incisions.

Les médicaments :

Les antiacides sans ordonnance
Les antiacides ont pour rôle de neutraliser l’acidité gastrique et ils sont normalement pris selon le besoin pour soulager les symptômes. Leurs effets sont à court terme et sont normalement utilisés pour les brûlures d’estomac occasionnelles ou non fréquentes.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont conçus pour diminuer la production d’acidité gastrique. Bien qu’ils soient efficaces pour certaines personnes, ils doivent être pris quotidiennement par les patients qui présentent des symptômes fréquents, et ils nécessitent normalement une augmentation du dosage au fil du temps.

Les antagonistes des récepteurs H2
Les antagonistes des récepteurs H2 sont conçus pour traiter la production d’acide en bloquant l’histamine, qui encourage la sécrétion de l’acide gastrique. Il leur faut plus de temps que les antiacides pour commencer à agir et à soulager les symptômes de certains patients.

Les options chirurgicales
Le traitement médicamenteux modifie la composition du liquide gastrique sans empêcher ni le reflux de celui-ci dans l’œsophage, ni le développement éventuel d’un œsophage de Barrett. En revanche, une intervention chirurgicale afin de confectionner une fundoplicature autour du bas œsophage permet de recréer une barrière antireflux au niveau de la jonction œsogastrique et empêche l’évolution vers l’œsophage de Barrett. Confectionner une fundoplicature consiste à réaliser un manchon autour du bas œsophage. Cette intervention peut être réalisée en chirurgie invasive (thoracotomie, c’est-à-dire en procédant à une ouverture du thorax), ou en chirurgie sous cœlioscopie : Depuis le début des années 90, la coeliochirurgie est devenue une réelle alternative à la chirurgie ouverte. Il s’agit d’une forme de chirurgie moins invasive : les instruments de cœlioscopie sont introduits à l’intérieur de la cavité abdominale par un dispositif qui s’appelle un trocart, qui traverse la paroi abdominale et qui permet d’insérer l’instrument à l’intérieur de l’abdomen et de réaliser l’intervention. Le chirurgien visualise le champ opératoire à l’aide d’une caméra reliée à une fibre optique et manipule différents instruments spécialisés introduits à l’intérieur du corps par de petits orifices. La chirurgie sous cœlioscopie permet à tous les gens qui sont au bloc, y compris l’anesthésiste, de voir l’intervention - ce qui n’était pas possible en chirurgie traditionnelle, car il aurait fallu que tout le monde, y compris l’anesthésiste, puisse se pencher sur le patient pour voir à l’intérieur. Cette retransmission en direct est très bénéfique à l’ensemble de l’équipe du bloc. Mais il faut en permanence évaluer la faisabilité du geste. Les voies d'accès restent en effet plus étroites et, au cours de l'intervention, si une complication survient, le chirurgien peut à chaque moment intervenir par voie classique, faire une ouverture plus large. C'est ce que l'on appelle le risque de conversion. Cette conversion se produit, par exemple, quand le gaz carbonique, insufflé dans l'abdomen pour opérer sous cœlioscopie, est mal toléré. C'est très rare, mais le risque existe. Comme celui d'une hémorragie beaucoup trop importante, ou d'une découverte imprévue, une tumeur plus étendue qui nécessite de passer en chirurgie ouverte. L'intervention par cœlioscopie permet d'obtenir une plus petite cicatrice et d’améliorer le confort postopératoire du patient. Néanmoins, peu de personnes ont opté pour la chirurgie pour résoudre le RGO bien que les fundoplicatures chirurgicales telles que celles de type Nissen aient la réputation d’être efficaces à long terme.

Les fundoplicatures 'à ciel ouvert' (c’est-à-dire en chirurgie invasive, dite aussi 'chirurgie traditionnelle') ou coelioscopiques présentent des risques significatifs car elles impliquent :

Dans le cas de la Fundoplicature Coelioscopique :
- Des incisions de la peau :
Effectuer une incision cutanée et insérer 4 à 5 trocarts (3) à travers l’abdomen pour accéder au site chirurgical.
- Des modifications de l’anatomie naturelle :
Couper les vaisseaux sanguins qui alimentent la partie supérieure de l’estomac et enrouler l’estomac autour de l’oesophage.
- Des révisions :
Cette procédure étant invasive, du tissu cicatriciel se formera au site de l’incision, ce qui rend toute nouvelle intervention difficile à aborder.
- Des infections :
Risque d’infection de la plaie.

(3) La mise en place de trocarts permet au chirurgien qui pratique une fundoplicature en chirurgie coelioscopique d’introduire ses instruments permettant de voir, pincer ou sectionner, et de réaliser l’intervention.

Au cours d’une fundoplicature, la hernie hiatale, si elle est présente, est réduite et la partie supérieure de l’estomac, ou fundus, est détachée. Le fundus est par la suite enroulé autour de l’oesophage pour restaurer la valve. Les complications peuvent inclure des difficultés de déglutition, des douleurs gastriques, des ballonnements, des crampes abdominales et l’impossibilité d’évacuer l’air de l’estomac (phénomène des renvois).

Dans le cas de la procédure ou opération du reflux sans incisions :
La Fundoplicature TransOrale sans Incisions (EsophyX™) est l’évolution la plus récente dans le traitement du RGO et se concentre essentiellement sur la restauration de l’anatomie naturelle de la barrière anti-reflux.

Les caractéristiques essentielles qui différencient la procédure sans incision des interventions chirurgicales et coelioscopiques classiques :
EsophyX™:

• est réalisée par voie transorale (par la bouche)
• ne nécessite pas d’incisions
• ne comprend aucune dissection de l’anatomie naturelle

La procédure consiste à faire glisser un endoscope à l’intérieur du dispositif EsophyX™ et à l’introduire par la bouche dans votre estomac. Sans avoir à couper les tissus ou les vaisseaux sanguins, les tissus situés en haut de l’estomac sont tirés et les plis ou les replis de tissus sont maintenus en place par des agrafes. Ce procédé est répété à plusieurs reprises jusqu’à ce qu’une valve en forme d’oméga soit créée. Les plis de tissus dans votre estomac se fondront au site chirurgical pour rétablir la fonction de la valve GE.

Le dispositif EsophyX™ est conçu pour réduire la hernie hiatale (le cas échéant) avant de créer la valve GE.

La nouvelle pratique a pris le nom de chirurgie transluminale car elle passe par la lumière -l’intérieur- des viscères. Selon son concepteur, le Professeur Marescaux (IRCAD, Strasbourg, France, en partenariat avec la société EndoGastric Solutions - EGS), ses avantages sont nombreux :

'Déjà, une absence totale de douleur. Ensuite, grâce à la flexibilité de l’endoscope, il existe une plus grande facilité pour atteindre certains recoins cachés. Un avantage surtout appréciable chez les personnes obèses. Enfin, l’absence de cicatrices est importante non seulement sur un plan esthétique, mais aussi psychologique car elle permet d’effacer le souvenir de l’opération'.

Comment fonctionne le dispositif EsophyX™

1.Le dispositif et l’endoscope sont introduits par la bouche.
2. La hernie hiatale est réduite.
3. Le dispositif tire et agrafe un repli de tissu.
4. L’étape 3 est répétée à plusieurs reprises jusqu’à ce que la valve soit reconstruite.

Parlez à votre médecin de vos symptômes et de vos options présentes.

Le jour de votre visite, n’oubliez pas d’apporter avec vous le test RGO afin que votre médecin puisse mieux comprendre votre pathologie.

==> Un répertoire de médecins ayant suivi une formation EsophyX™ ELF se trouve à l’adresse http://www.egseurope.eu/index.php?src=directory&view=profiles.

==> Au sujet du dispositif EsophyX™, permettant d'opérer le reflux par la chirurgie sans incisions :

EsophyX™ est disponible dans l’Union Européenne. Ce produit est aussi autorisé par la FDA (l’agence américaine de réglementation des produits pharmaceutiques) et est disponible sur le marché américain.

Contact EGS Europe :
==> http://www.egseurope.eu/index.php?submenu=About_EGS_Europe&src=gendocs&link=France&category=Main

Un deuxième dispositif chirurgical non-invasif qui est similaire à l’EsophyX™ est disponible en Europe et aux Etats-Unis. Il s’agit de StomaphyX™ qui a comme indications la chirurgie de l’obésité (échec de la chirurgie après le by-pass gastrique)."

Le Docteur Adrian Lobontiu, responsable de la formation à EndoGastric Solutions Europe (France), s'exprimait récemment au sujet des perspectives d'avenir de la chirurgie sans incisions :

"En développement, nous travaillons sur des dispositifs chirurgicaux pour la Chirurgie Trans Orale (TOS – Trans Oral Surgery). Dans l’avenir nous pénétrerons par la bouche dans l’abdomen et nous effectuerons des interventions chirurgicales similaires à la chirurgie coelioscopique (ablations des vésicules biliaires, appendicectomies, interventions gynécologiques, etc.), tout cela grâce à la technique de la chirurgie non invasive, sans incisions de la paroi abdominale. Des études cliniques complémentaires seront nécessaires."

Pour toute information que vous jugerez utile pour votre santé, veuillez contacter :

Dr Adrian LOBONTIU
555 Twin Dolphin Drive
Suite 620
Redwood City, California,
United States of America

Directeur Europe de l’Enseignement Chirurgical - EndoGastric Solutions, Inc.
Chirurgien – CHU Henri Mondor (Service Pr Daniel LOISANCE)
94000 Créteil, Université Paris 12
Paris, France

adrian@lobontiu.com

==> Keywords: Chirurgie, Sans Incisions, Reflux Gastro-Esophagien, Brûlures d’estomac, EsophyX

URL: http://www.endogastricsolutions.com/

Source :
http://ad-astra.ro/research/view_publication.php?publication_id=4917&lang=en

Actus sur la chirurgie sans incisions :
==> Décembre 2007: "Chirurgie : opérations sans cicatrice !" (lire)