"À San Diego, vient d’être réalisée la première gastrectomie américaine par chirurgie dite NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), c’est-à-dire par les orifices naturels. Il s’agit d’une intervention de type bariatrique, réalisée par voie vaginale.
La patiente de 29 ans, pesant 125 kg pour 1,50 m, s’est portée volontaire en raison de deux hernies de la paroi abdominale survenues après une cholécystectomie. Elle ne souhaitait pas revivre ces expériences.
L’intervention a duré 75 min. Deux minuscules incisions ont été réalisées. L’une dans le nombril pour la caméra vidéo, l’autre à la pointe du sternum pour permettre de refouler le foie. Enfin, les instruments opératoires ont été mis en place au travers du cul-de-sac vaginal. La pièce de gastrectomie a été retirée à la fois par voies abdominale et vaginale."
Source :
LE QUOTIDIEN DU MEDECIN
http://www.quotimed.com
Un train de robots pour explorer l'estomac
"Avalés les uns derrière les autres, ces minuscules engins robotisés s'assemblent d'eux-mêmes dans le tube digestif. Une fois réunis, ils peuvent filmer ou effectuer un prélèvement, voire une intervention réparatrice. Aboutissement du projet international Ares, cette réalisation commence à prendre forme."
==> Article de Jean-Luc Goudet, Futura-Sciences (lire).
==> Article de Jean-Luc Goudet, Futura-Sciences (lire).
Suisse : le coeur se répare aussi sans anesthésie. Reportage au bloc.
Glissé dans l’artère fémorale, le cathéter remonte jusqu’aux coronaires. Compte-rendu depuis la salle d’opération à l’avant-veille de la Journée mondiale du cœur agendée dimanche 28 septembre.
"Diagnostic: infarctus du myocarde. Le patient, âgé de 90 ans, a été admis aux urgences des Hôpitaux universitaires genevois. Il va à la fois subir et assister à l’intervention de désobstruction des coronaires. Détail d’une opération qui, chaque année à Genève, est pratiquée sur près de 1500 malades."
"Allongé sur la table, le patient est conscient. Il écoute attentivement les commentaires du spécialiste. Le Dr Marco Roffi, responsable de l’Unité de cardiologie interventionnelle, va anesthésier l’entrée de l’artère fémorale, près de l’aine. Dans quelques minutes, il pratiquera une petite incision pour introduire un cathéter. 'Vous allez ressentir une sensation de chaleur', dit-il sans quitter des yeux les écrans qui lui permettent d’observer la trajectoire de la sonde. Derrière une vitre, un technicien suit l’intervention sur son propre écran et surveille les courbes qui mesurent le rythme cardiaque du malade et la pression artérielle."
Sans douleur
"La sensation de chaleur résulte du produit de contraste que le médecin vient d’injecter pour optimiser la visibilité de l’artère coronaire. Le geste requiert une attention particulière. Il faut éviter que la sonde aille perforer le vaisseau. Une masse plus sombre apparaît sur l’écran, signe d’une occlusion. Le Dr Roffi n’est pas le seul en piste. Un autre cardiologue, le Dr Xavier Perret prépare les instruments. Le malade ne ressent rien, les artères ne sont pas innervées. Dans le service, on a l’habitude de dire que cette intervention est moins douloureuse qu’un passage chez le dentiste. Il y a vingt ans, cette maladie aurait nécessité un pontage et donc une opération à cœur ouvert.
Avec l’usage du cathéter, le patient pourra en principe regagner son domicile après une seule nuit d’hospitalisation."
Technique zurichoise
"Le Dr Roffi vient de placer un petit ballon dans le cathéter. Lequel va se déployer dans quelques secondes et ainsi dilater l’artère. Cette technique a été pratiquée pour la première fois à Zurich en 1977. Trente ans plus tard, c’est devenu un acte de routine. La seconde étape consiste à placer un stent dans l’artère pour éviter que des dépôts graisseux ne s’agglomèrent et obstruent à nouveau la cavité. Ce dispositif maillé et tubulaire va progressivement être colonisé par des cellules et s’intégrer en quelque sorte à l’artère. Le médecin s’interrompt. 'Comment vous sentez-vous?', interroge-t-il. Le patient murmure quelques mots. Un seul stent ne suffit pas à traiter cette première lésion. Le praticien répète son geste avec la même dextérité. Sur l’écran, il a repéré une autre artère endommagée. Alors, il explique au malade qu’il va là encore disposer un stent pour endiguer le rétrécissement du vaisseau. Dernier acte, la fermeture de l’artère fémorale. La pression sanguine est importante. Alors, une simple pression ne suffit pas à cautériser la plaie. Même si la zone a été endormie, le malade perçoit une petite douleur chaque fois que le médecin pose une agrafe sur la plaie. Mais cette dernière intervention ne prend pas plus de quelques minutes.
Changement d’équipe. Le Dr Roffi va maintenant combler une ouverture anormale située entre les deux oreillettes du cœur. Près de 25 pour cent de la population souffre de ce trouble. Mais, l’intervention n’est pratiquée que lorsque le malade a fait une attaque cérébrale consécutive à cette altération cardiaque. C’est le cas du jeune patient qui, lui non plus ne sera pas opéré, sous anesthésie générale. Si l’intervention ne dure qu’une demie heure, elle reste cependant délicate. Le cathéter, qui a été introduit la veine fémorale cette fois, ne doit pas contenir la moindre once d’air. La présence d’une bulle peut provoquer une attaque cérébrale. Le dispositif, qui va obstruer la cavité, a la forme d’un parapluie. Arrimé à la paroi, il oscille désormais à chaque mouvement cardiaque."
Diminuez les risques
"Selon la Fédération mondiale du cœur, une réduction de trois grammes de sel dans le régime alimentaire d’une personne se traduirait par une chute de 15 pour cent du risque de mortalité par maladies cardiovasculaires. Alors ? N’ayez pas la main trop lourde."
Source :
http://www.tdg.ch/geneve/actu/2008/09/23/coeur-repare-anesthesie-reportage-bloc
Suisse : La robotique au service de la chirurgie
"A Genève, un robot effectue avec succès des opérations chirurgicales complexes. La Suisse romande commence à se spécialiser dans ce domaine en pleine croissance du high-tech médical."
==> Lire l'article.
==> Lire l'article.
Le laser contre le cancer
"Une équipe de neurochirurgiens français de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière vient de réussir un exploit médical qui suscite beaucoup d'esopir pour les patients. Ils ont réussi à détruire des métastases du cerveau grâce au laser à l'aide de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Cette opération est considérée comme une grande première médicale mondiale."
"La tumeur cancéreuse cérébrale ou plus basiquement cancer du cerveau a souvent une image dramatique, car il est vrai que les traitements actuels de ce cancer sont décevants. Un groupe de médecins dirigé par le Pr Alexandre Carpentier, neurochirurgien à Pitié-Salpêtrière de Paris, a réussi à détruire des tumeurs métastasiques cérébrales grâce IRM.
Pendant deux ans, des essais cliniques ont été pratiqués sur une quinzaine de patients. Ces tests ont été menés sous l'égide de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), qui a consisté à utiliser un laser associé à une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). Sur les 15 traitements, neuf n'ont été que partiels et six totaux. Selon les résultats obtenus, cinq des six malades traités intégralement n'ont pas présenté de récidive sur les neuf mois en moyenne qui ont suivi le traitement. Toutes ces données demandent maintenant à être analysées avec un recul suffisant.
Avec cette nouvelle technique, le patient reste conscient pendant l'intervention et ne ressent aucune douleur au cours de l'opération et ne souffre d'aucune complication après l'intervention, selon les explications du Pr Alexandre Carpentier qui a publié cette nouvelle dans la revue Neurosurgery.
'C'est la première fois que l'on utilise une technologie laser en intracrânien, c'est-à-dire le crâne totalement fermé, associée à un contrôle IRM en temps réel pour éviter les dégâts collatéraux', précise le Pr Alexandre Carpentier.
Métastases cérébrales
Environ 20 pour cent des patients qui meurent de cancer, présentent des métastases cérébrales. Elles sont dues à un essaimage par voie hématogène d'une tumeur primitive. Elles atteignent surtout les sujets entre 50 et 70 ans. La métastase est unique dans 30 à 40 pour cent des cas. A l'opposé il existe de véritables miliaires métastatiques. La fréquence des métastases cérébrales est variable selon le type du cancer primitif. Les cancers primitifs les plus fréquemment à l'origine de métastases cérébrales sont le carcinome bronchique, anaplasique ou épidermoïde (45 pour cent), suivi par les cancers du sein, du rein, des testicules (8 à 15 pour cent) et les mélanomes (10 pour cent chacun). Par contre certains cancers tels ceux de l'ovaire, de l'utérus, de la prostate s'accompagnent moins souvent de métastases cérébrales. Enfin dans 15 à 20 pour cent des cas, le cancer primitif n'est pas retrouvé.
Diagnostic
La symptomatologie révélatrice précède souvent le diagnostic de quelques semaines dans 75 pour cent des cas. Les signes cliniques varient avec le siège des métastases. La localisation est supra-tentorielle dans 80 pour cent des cas, infra-tentorielle dans 20 pour cent des cas. L'hypertension intracrânienne est le signe le plus fréquent : céphalées retrouvées dans 50 pour cent des cas, nausées, vomissements. Ces troubles peuvent être d'apparition rapide voire brutale et s'associer à d'autres signes cliniques : troubles du comportement, déficit moteur, hémiparésie, convulsions, difficultés d'élocution, troubles sensoriels divers, œdème papillaire.
Si le diagnostic est facilement évoqué lorsque le cancer primitif est connu, il est évidemment beaucoup plus difficile lorsque la métastase cérébrale constitue le signe révélateur.
Dans tous les cas, l'examen tomodensitométrique sans et avec produit de contraste, affirme le diagnostic, visualisant les tumeurs de plus d'un centimètre prenant habituellement le contraste, l'importance de l'œdème périfocal, la localisation inter-territorielle et surtout la multiplicité des lésions. L'examen tomodensitométrique a une bonne sensibilité quand il existe une symptomatologie neurologique.
L’I.R.M. avec gadolinium est actuellement la méthode de choix. Elle est plus sensible que la tomodensitométrie dans la détection des lésions de la fosse postérieure, des régions temporales, du tronc cérébral et enfin dans la détection des petites lésions.
Un examen tomodensitométrique ou par IRM négatif, devra faire rechercher d'autres causes telles qu'intoxication médicamenteuse ou troubles métaboliques avec encéphalopathie.
Toute tumeur intracrânienne chez un sujet atteint de cancer ne signifie pas automatiquement métastase, surtout si cette tumeur est unique ; dans ce cas, d'autres diagnostics doivent être évoqués : abcès, méningiome en particulier.
A l'inverse, des localisations cérébrales multiples sans notion de cancer primitif connu font discuter des abcès multiples tuberculeux ou à germes pyogènes banaux, des localisations lymphomateuses, des lésions parasitaires (cysticercose ou toxoplasmose, des cavernomes). L'interrogatoire devra alors rechercher des arguments en faveur de ces différents diagnostics différentiels : notion de SIDA, origine géographique, transplanté récent.
L'examen tomodensitométrique et maintenant l'I.R.M. ont rendu obsolètes les autres méthodes d'exploration : E.E.G., gamma-encéphalogramme, ventriculographie et même la ponction lombaire qui peut être dangereuse chez ces patients porteurs de masse intra-cérébrale.
Le pronostic des métastases cérébrales tient à plusieurs facteurs : le siège des localisations métastatiques (hémisphérique ou centres vitaux), le caractère inaugural de la métastase cérébrale sans autre métastase systémique, l'existence d'une métastase unique, leur chimiosensibilité variable. Le pronostic semble donc moins catastrophique dans trois circonstances : l'absence de métastase systémique, la métastase unique, et la longue durée des symptômes.
En l'absence de traitement, la médiane de survie des patients atteints de métastases cérébrales est d'un à trois mois, pour les patients traités elle varie de sept à neuf mois. Le choix du traitement, non univoque tient compte de ces facteurs :
. la nature de la tumeur primitive (certaines tumeurs étant chimio ou radiosensibles comme le carcinome à petites cellules bronchique ou le cancer du sein) ;
. l'état neurologique fonctionnel du patient et la présence ou non d'une méningite carcinomateuse associée ;
. le bilan systémique, fondamental pour apprécier la dissémination de la maladie et la rapidité d'évolution, la recherche d'autres métastases se révélant souvent positive ;
. la localisation et le nombre de métastases cérébrales.
Traitement
Le traitement médical actuel : utilise en premier lieu la corticothérapie (SYNACTHENE, SOLUMÉDROL) qui représente une arme thérapeutique importante. A doses plus ou moins élevées, elle permet de réduire l'œdème cérébral péri-tumoral et une régression importante des symptômes neurologiques ce qui améliore le confort des patients.
Les anti-épileptiques : seront prescrits de façon systématique chez les patients ayant présenté des crises convulsives.
La chirurgie a une indication diagnostique en cas de métastase révélatrice ou d'image évocatrice d'une pathologie bénigne. Elle est une arme thérapeutique majeure dans le traitement des métastases cérébrales. Elle permet le diagnostic anatomopathologique, a un effet décompressif immédiat et permet une réduction tumorale. La survie à un an après chirurgie d'exérèse concerne 25 à 43 pour cent des patients.
Ces indications thérapeutiques doivent être réservées à des cas bien sélectionnés : sujet en bon état général, métastase cérébrale unique et n'intéressant pas une zone fonctionnelle du cerveau, absence de métastases viscérales associées, tumeur primitive traitée et contrôlée depuis au moins deux ans.
Enfin l'intervention d'exérèse peut être indiquée grâce au repérage et au guidage per-opératoire stéréotaxique qui permet de réduire considérablement le risque fonctionnel, la précision du guidage permettant une crânectomie et une incision du cortex cérébral à minima.
La radiothérapie est une des armes thérapeutiques les plus utilisées des métastases cérébrales. Ses modalités doivent être adaptées à l'espérance de survie qui est souvent courte : d'où la nécessité d'irradiation rapide, concentrée, intéressant l'ensemble de l'encéphale.
Divers schémas d'irradiation ont pu être proposés : 17,00 Gy en deux séances espacées de quarante huit heures, ou 18,00 Gy en trois fractions et cinq jours ou 20,00 Gy en cinq séances et cinq jours, ou encore 30,00 Gy en douze jours et dix séances.
La radiothérapie externe stéréotaxique ou radio-chirurgie (gamma knife, accélérateur linéaire ou proton-thérapie) paraît très intéressante, car elle permet de délivrer en une seule séance une forte dose d'irradiation de façon très focalisée sur la tumeur grâce au repérage stéréotaxique. Ainsi le tissu péri tumoral sain est davantage préservé.
Des protocoles sont actuellement en cours d'évaluation mais les résultats sont encourageants.
La chimiothérapie est encore controversée ; son intérêt théorique majeur est d'agir à la fois sur les métastases cérébrales et sur les métastases systémiques en sachant que la barrière hémato-méningée est une relative protection au passage de la chimiothérapie. Quand il existe une évolutivité générale de la maladie, les protocoles seront déterminés en fonction des sites d'évolutions systémiques et/ou cérébraux. De nombreux protocoles ont été utilisés dans la littérature pour les évolutions cérébrales : les nitrosourées, la carmustine, la lomustine, la fotémustine peuvent entraîner certaines améliorations passagères. Les médianes de survie sont faibles : il paraît donc judicieux d'utiliser l'association radiothérapie-chimiothérapie dans certaines localisations.
Compressions médullaires
Les compressions médullaires par épidurite métastatique constituent une urgence thérapeutique, à traiter dans les heures qui suivent le diagnostic. Elles sont de fréquence variable selon les cancers : ainsi, elles sont particulièrement fréquentes dans les cancers du sein métastasés (40 pour cent) mais leurs symptômes n'apparaissent pas toujours. Les épidurites sont également très fréquentes dans l'évolution des cancers bronchiques, de la prostate, les lymphomes et les myélomes. Soixante dix pour cent des métastases épidurales siègent à l'étage thoracique, 20 pour cent dans la région lombaire, 10 pour cent dans la région cervicale. Le plus souvent associées à une atteinte osseuse, elles sont l'une des causes les plus fréquentes de compression médullaire.
Les mécanismes responsables d'une compression médullaire en cancérologie sont très divers (...).
Il peut s'agir de l'extension des métastases du corps vertébral à l'espace épidural (85 pour cent des cas) ; de l'extension d'adénopathies rétro péritonéales à travers les trous de conjugaison (10 pour cent des cas), surtout fréquente dans les lymphomes ; de l'envahissement hématogène de l'espace épidural à travers le plexus de Batson ; de l'occlusion, souvent aiguë, des artères spinales ; d'un hématome extradural ; très rarement, d'une métastase intramédullaire (rare amyloïdome survenant dans le myélome).(...)
Diagnostic
Le diagnostic de métastase épidurale doit être porté avant l'apparition des signes d'atteinte médullaire.
Devant toute tumeur, il importe toujours de penser à la possibilité de métastase épidurale et d'en rechercher les signes cliniques précoces, et au premier chef les douleurs.
La symptomatologie initiale est faite le plus souvent de douleurs (61 pour cent) caractérisées par leur topographie médiane ou paramédiane localisées, souvent exacerbées en position allongée et calmées en position assise ou debout. Elles peuvent être parfois radiculaires. Elles sont fréquentes et peuvent évoquer des pathologies très diverses : discale, pleurale, vésiculaire.
Dans 30 pour cent des cas, il s'agit d'un déficit moteur de type très varié : 'faiblesse' des membres inférieurs, parfois simplement limitée aux extrémités ; une constipation, une incontinence ou une difficulté de contrôle vésical ou une ataxie sans trouble moteur ni sensitif associé. Le tableau est rarement d'installation brutale : en moins de 48 heures (28 pour cent), beaucoup plus souvent il s'installe de façon progressive sur six à huit jours (61 pour cent).
A l'examen, le signe le plus fréquent est une douleur à la percussion de l'épineuse ; on la recherchera donc systématiquement, et sa présence imposera des clichés simples de face, profil, 3/4, voire des tomographies de la vertèbre douloureuse. Au-dessous du niveau lésionnel, on pourra déceler une diminution des réflexes ostéotendineux, un déficit moteur, une atrophie des extrémités, une hyperesthésie. Si les clichés standards se révèlent normaux, les investigations doivent être poursuivies.
L'examen par I.R.M. permettant une approche anatomique tridimensionnelle est actuellement reconnu comme étant l'examen de choix dans l'exploration du rachis.
En cas de compression médullaire, cette technique a un intérêt diagnostic et préthérapeutique ; elle permet le plus souvent d'éviter les techniques invasives (myélographie ou l'examen tomodensitométrique avec injection intra-rachidienne d'Amipaque). Elle permet de faire la part entre la compression osseuse et la masse épidurale. Elle permet également, notamment grâce aux coupes sagittales, d'apprécier l'importance du recul du mur postérieur ou l'atteinte des arcs postérieurs. On peut d'autre part en cas de localisations secondaires apprécier le nombre de vertèbres atteintes. Enfin on mesure facilement en hauteur l'étendue d'une épidurite. Une épidurite peut s'observer dans plusieurs circonstances : il peut s'agir de l'envahissement épidural d'une tumeur para vertébrale (lymphome, myélome, neuroblastome...), d'un envahissement secondaire à une tumeur osseuse (métastase, myélome, hémangiome...) ou d'une atteinte primitivement épidurale.
(...)
Mais bien d'autres affections très diverses peuvent cliniquement simuler une épidurite métastatique : abcès épidural, ostéomyélite vertébrale, hernie discale, ostéoporose, affections dégénératives.
Certains facteurs sont de mauvais pronostic, telles une paraplégie qui exclut tout espoir de récupération, une incontinence sphinctérienne qui n'est suivie que de 5 pour cent de récupération, l'installation brutale en moins de 72 heures de troubles neurologiques.
A l'inverse, le pronostic sera bon pour tous les malades porteurs de métastases épidurales dont le diagnostic aura été effectué avant l'apparition de troubles moteurs ou de troubles sphinctériens ; ils ont alors de bonnes chances de récupération complète. De même, l'installation lentement progressive des troubles neurologiques est de bon pronostic.
L'histologie également peut influencer le pronostic : les lymphomes et les myélomes, très radio-sensibles, ont de meilleures chances de récupérer que les tumeurs rénales ou pulmonaires.
Traitement
Il s'agit d'une urgence : le traitement doit comporter une corticothérapie à fortes doses en parentéral.
Dès le diagnostic posé ou seulement suspecté, le malade doit être adressé en consultation de neurochirurgie où le traitement chirurgical sera soit une laminectomie postérieure associée le plus souvent à une laminectomie antérieure dans un but de décompression.
Dans tous les cas l'indication thérapeutique résultera d'une confrontation conjointe entre le cancérologue et le chirurgien en sachant que seul le traitement chirurgical permet de supprimer rapidement, que la lésion soit radio-sensible ou non, une partie ou la totalité de la compression du fourreau dural et des racines, la corticothérapie n'ayant qu'un effet anti-inflammatoire, et la radiothérapie une action retardée par rapport à la chirurgie.
Dans tous les cas la laminectomie doit être suivie de radiothérapie postopératoire.
Les indications de laminectomie sont diverses et présentées dans le tableau suivant :
. apparition de troubles neurologiques rapidement progressifs ;
. blocage complet du canal médullaire ;
. signes de compression siégeant en territoire déjà irradié ;
. tumeur initialement peu radio sensible (sarcome) ;
. progression des signes neurologiques au cours de l'irradiation ;
. absence de diagnostic histologique : laminectomie à visée diagnostique et thérapeutique.
La radiothérapie est utilisée dans tous les cas d'épidurite métastatique, et seule quand le diagnostic a pu être fait précocement, avant l'apparition des signes neurologiques déficitaires. Son efficacité est évidemment plus marquée pour les tumeurs radio-sensibles (lymphomes, myélomes), et pour les métastases siégeant au niveau du cône terminal. La dose habituellement délivrée est limitée par la tolérance de la moelle : en règle 40 Gy en quatre semaines, à raison de cinq séances par semaine.
La chimiothérapie n'a pas sa place dans le traitement local des épidurites métastatiques. Par contre, elle est bien évidemment essentielle dans le traitement général de la maladie cancéreuse.
Syndromes paranéoplasiques neuro-logiques
On considère comme paranéoplasique, tout syndrome pathologique évoluant dans le sillage d'un cancer, disparaissant après exérèse, radiothérapie ou chimiothérapie de la tumeur, et réapparaissant lors d'une rechute locale ou métastatique.
Les mécanismes physiopathologiques des syndromes paranéoplasiques, conséquences plus ou moins indirectes sur l'hôte d'un processus tumoral, sont variés, complexes et incomplètement élucidés. S'agit-il d'une réponse de l'hôte à la présence de tissu néoplasique, et par quel biais (auto immun et/ou autres ?) ou, au contraire, ces syndromes sont-ils la conséquence d'une sécrétion non encore identifiée des cellules tumorales.
Certains cancers s'accompagnent plus souvent que d'autres de manifestations paranéoplasiques : le cancer bronchopulmonaire à petites cellules en particulier (syndrome de Schwartz-Bartter, syndrome de cushing, ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie...).
Les syndromes paranéoplasiques présentent un intérêt majeur dans le dépistage précoce d'un cancer, ou dans la surveillance ultérieure pour détecter d'éventuelles récidives ou métastases.
Les syndromes neurologiques paranéoplasiques se rencontrent dans 4 à 16 pour cent des cancers, et peuvent affecter toutes les structures nerveuses centrales ou périphériques.
Manifestations encéphaliques
Elles sont diverses, du type Gayet-Wernicke, Korsakoff ou paranoïde. Elles ne sont pas forcément terminales et l'on a pu proposer la recherche d'un néoplasme latent chez les malades psychiatriques d'un certain âge. Ce sont les plus communes des manifestations neurologiques paranéoplasiques. Elles ne se différencient pas cliniquement des autres démences. Leur diagnostic, comme celui des autres manifestations paranéoplasiques est avant tout un diagnostic d'exclusion.
Le contrôle de la tumeur primaire peut parfois arrêter la progression des troubles, mais entraîne rarement leur disparition.
Plusieurs équipes ont mis en évidence dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien des auto-anticorps anti-noyau neuronal (anticorps anti-HU) qui seraient spécifiques des encéphalomyélites paranéoplasiques.
Syndromes cérébelleux
La lésion anatomo-pathologique fondamentale est une atrophie cérébelleuse subaiguë par dégénérescence des cellules de Purkinge. L'originalité clinique vient de ce que souvent s'associent au syndrome cérébelleux des troubles psychiques et des épisodes transitoires de diplopie.
Devant un tel tableau, le diagnostic de syndrome paranéoplasique ne sera cependant porté qu'après élimination de plusieurs éventualités dont les principales sont les suivantes :
- Les métastases cérébrales ou cérébelleuses qui ne sont pas souvent associées à une démence, et s'accompagnent le plus souvent d'une hypertension intracrânienne.
- Les troubles neurologiques induits par certains médicaments : analgésiques divers, tranquillisants et certaines chimiothérapies (5 fluoro-uracile, procarbazine, nitroso-urées) qui peuvent entraîner des ataxies cérébelleuses.
- L'alcoolisme et les troubles métaboliques divers.
Syndromes médullaires
Ils sont beaucoup plus souvent le fait des cancers digestifs et de la maladie de Hodgkin que des carcinomes bronchiques. Les aspects cliniques varient selon que les lésions portent exclusivement sur les cornes antérieures (syndrome moteur pur) ou réalisent un tableau de sclérose combinée subaiguë. Le diagnostic différentiel est celui de compression médullaire éliminée par une I.R.M. en urgence.
Neuropathies périphériques
La neuropathie sensitive de Denny Brown est dans 90 pour cent des cas le fait d'un carcinome bronchique anaplasique à petites cellules. Il s'agit d'une atteinte ganglio-radiculaire postérieure et cordonale postérieure.
Le cancer causal restant habituellement latent durant quelques mois, parfois jusqu'à trois ans, le syndrome neurologique résume le tableau clinique. Il débute aux deux voire aux quatre membres pouvant s'étendre au tronc et à la face. Il s'agit de troubles sensitifs à type de paresthésies, de douleurs fulgurantes, de troubles de la sensibilité profonde, d'aréflexie et d'amyotrophie. La force musculaire est conservée, il n'y a pas de syndrome pyramidal. Il existe une hyperprotéinorachie isolée dans le liquide céphalo-rachidien.
D'autres neuropathies périphériques moins bien définies peuvent s'observer : rarement il s'agit de neuropathies motrices pures mais le plus souvent des polynévrites mixtes sensitivo-motrices. Citons les neuropathies des gammapathies monoclonales (dans la maladie de Waldenström ou le myélome) des polyneuropathies sensitivo-motrices dans le carcinome bronchique à petites cellules, citons enfin le syndrome pseudomyasthénique de Lambert-Eaton associé le plus souvent à un carcinome bronchique à petites cellules où l'on rencontre fréquemment des anomalies auto-immunes."
Références
1- Boogerd W., Vos V.W., Hart et al. Brain metastases in breast cancer : natural history pronostic factors and outcome 1993.
2- Boulin A. Imagerie des métastases cérébrales 1993.
3- Constans J.P., De Diviths E., Donzelli R., Spaziante R., Meder J.F., Haye C. (Métastases vertébrales avec signes neurologiques, revue de 600 cas. J. Neurosurg. 1983;59 : 111 - 118.
4- Dubas F. Les syndromes neurologiques paranéoplasiques. Presse Méd 1991;20 : 1041-1046.
5- Duplessis E., Robert G. Epidemiology and biology of cerebral metastases. Soins chir 1993;152 : 7.
6- Duplessis E., Robert G. Traitement des métastases cérébrales. Soins chir 1993;152 : 30 - 31.
7- Gelber R.D. et al. Equivalence of radiation schedules for the palliative treatment of brain metastases in patients with favorable prognosis. Cancer 1981;48 : 1749.
8- Lortholary A., Cossec M., Gamelin E., Larra F. Les syndromes paranéoplasiques. 1re partie Bull Cancer 1993;80 : 177 - 191.
9- Lortholary A., Cossee M., Gamelin E., Larra F. Les syndromes paranéoplasiques. 1993;2e partie;80 : 280 - 293.
10- Nider C., Niewald M., Schnabel K., Walter K., Berberich W. Value of surgery and radiotherapy for brain metastases - a matched pains analysis - 13th Annual estro meeting 1994.
11- Rodichock I.D. et al. Early diagnosis of spinal epidural metastase. Am. J. Med. 1981;70 : 1181.
12- Smith E.M., Hampel N., Ruff Re et al. Spinal cord compression secondary to prostate carcinoma : treatment and prognosis. Journal of urology 1993;149 : 330 - 333.
13- Winston K.R., Walsch J.W. and Fischer E.G. Résults of operative treatment of intracranial metastatic tumors. Cancer 1980;45 : 2639.
14- Zimm S. et al Intracerebral metastases in solid tumor patients natural history and results of treatment. Cancer 1981;48 : 384.
Source :
http://www.continentalnews.fr
"La tumeur cancéreuse cérébrale ou plus basiquement cancer du cerveau a souvent une image dramatique, car il est vrai que les traitements actuels de ce cancer sont décevants. Un groupe de médecins dirigé par le Pr Alexandre Carpentier, neurochirurgien à Pitié-Salpêtrière de Paris, a réussi à détruire des tumeurs métastasiques cérébrales grâce IRM.
Pendant deux ans, des essais cliniques ont été pratiqués sur une quinzaine de patients. Ces tests ont été menés sous l'égide de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), qui a consisté à utiliser un laser associé à une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). Sur les 15 traitements, neuf n'ont été que partiels et six totaux. Selon les résultats obtenus, cinq des six malades traités intégralement n'ont pas présenté de récidive sur les neuf mois en moyenne qui ont suivi le traitement. Toutes ces données demandent maintenant à être analysées avec un recul suffisant.
Avec cette nouvelle technique, le patient reste conscient pendant l'intervention et ne ressent aucune douleur au cours de l'opération et ne souffre d'aucune complication après l'intervention, selon les explications du Pr Alexandre Carpentier qui a publié cette nouvelle dans la revue Neurosurgery.
'C'est la première fois que l'on utilise une technologie laser en intracrânien, c'est-à-dire le crâne totalement fermé, associée à un contrôle IRM en temps réel pour éviter les dégâts collatéraux', précise le Pr Alexandre Carpentier.
Métastases cérébrales
Environ 20 pour cent des patients qui meurent de cancer, présentent des métastases cérébrales. Elles sont dues à un essaimage par voie hématogène d'une tumeur primitive. Elles atteignent surtout les sujets entre 50 et 70 ans. La métastase est unique dans 30 à 40 pour cent des cas. A l'opposé il existe de véritables miliaires métastatiques. La fréquence des métastases cérébrales est variable selon le type du cancer primitif. Les cancers primitifs les plus fréquemment à l'origine de métastases cérébrales sont le carcinome bronchique, anaplasique ou épidermoïde (45 pour cent), suivi par les cancers du sein, du rein, des testicules (8 à 15 pour cent) et les mélanomes (10 pour cent chacun). Par contre certains cancers tels ceux de l'ovaire, de l'utérus, de la prostate s'accompagnent moins souvent de métastases cérébrales. Enfin dans 15 à 20 pour cent des cas, le cancer primitif n'est pas retrouvé.
Diagnostic
La symptomatologie révélatrice précède souvent le diagnostic de quelques semaines dans 75 pour cent des cas. Les signes cliniques varient avec le siège des métastases. La localisation est supra-tentorielle dans 80 pour cent des cas, infra-tentorielle dans 20 pour cent des cas. L'hypertension intracrânienne est le signe le plus fréquent : céphalées retrouvées dans 50 pour cent des cas, nausées, vomissements. Ces troubles peuvent être d'apparition rapide voire brutale et s'associer à d'autres signes cliniques : troubles du comportement, déficit moteur, hémiparésie, convulsions, difficultés d'élocution, troubles sensoriels divers, œdème papillaire.
Si le diagnostic est facilement évoqué lorsque le cancer primitif est connu, il est évidemment beaucoup plus difficile lorsque la métastase cérébrale constitue le signe révélateur.
Dans tous les cas, l'examen tomodensitométrique sans et avec produit de contraste, affirme le diagnostic, visualisant les tumeurs de plus d'un centimètre prenant habituellement le contraste, l'importance de l'œdème périfocal, la localisation inter-territorielle et surtout la multiplicité des lésions. L'examen tomodensitométrique a une bonne sensibilité quand il existe une symptomatologie neurologique.
L’I.R.M. avec gadolinium est actuellement la méthode de choix. Elle est plus sensible que la tomodensitométrie dans la détection des lésions de la fosse postérieure, des régions temporales, du tronc cérébral et enfin dans la détection des petites lésions.
Un examen tomodensitométrique ou par IRM négatif, devra faire rechercher d'autres causes telles qu'intoxication médicamenteuse ou troubles métaboliques avec encéphalopathie.
Toute tumeur intracrânienne chez un sujet atteint de cancer ne signifie pas automatiquement métastase, surtout si cette tumeur est unique ; dans ce cas, d'autres diagnostics doivent être évoqués : abcès, méningiome en particulier.
A l'inverse, des localisations cérébrales multiples sans notion de cancer primitif connu font discuter des abcès multiples tuberculeux ou à germes pyogènes banaux, des localisations lymphomateuses, des lésions parasitaires (cysticercose ou toxoplasmose, des cavernomes). L'interrogatoire devra alors rechercher des arguments en faveur de ces différents diagnostics différentiels : notion de SIDA, origine géographique, transplanté récent.
L'examen tomodensitométrique et maintenant l'I.R.M. ont rendu obsolètes les autres méthodes d'exploration : E.E.G., gamma-encéphalogramme, ventriculographie et même la ponction lombaire qui peut être dangereuse chez ces patients porteurs de masse intra-cérébrale.
Le pronostic des métastases cérébrales tient à plusieurs facteurs : le siège des localisations métastatiques (hémisphérique ou centres vitaux), le caractère inaugural de la métastase cérébrale sans autre métastase systémique, l'existence d'une métastase unique, leur chimiosensibilité variable. Le pronostic semble donc moins catastrophique dans trois circonstances : l'absence de métastase systémique, la métastase unique, et la longue durée des symptômes.
En l'absence de traitement, la médiane de survie des patients atteints de métastases cérébrales est d'un à trois mois, pour les patients traités elle varie de sept à neuf mois. Le choix du traitement, non univoque tient compte de ces facteurs :
. la nature de la tumeur primitive (certaines tumeurs étant chimio ou radiosensibles comme le carcinome à petites cellules bronchique ou le cancer du sein) ;
. l'état neurologique fonctionnel du patient et la présence ou non d'une méningite carcinomateuse associée ;
. le bilan systémique, fondamental pour apprécier la dissémination de la maladie et la rapidité d'évolution, la recherche d'autres métastases se révélant souvent positive ;
. la localisation et le nombre de métastases cérébrales.
Traitement
Le traitement médical actuel : utilise en premier lieu la corticothérapie (SYNACTHENE, SOLUMÉDROL) qui représente une arme thérapeutique importante. A doses plus ou moins élevées, elle permet de réduire l'œdème cérébral péri-tumoral et une régression importante des symptômes neurologiques ce qui améliore le confort des patients.
Les anti-épileptiques : seront prescrits de façon systématique chez les patients ayant présenté des crises convulsives.
La chirurgie a une indication diagnostique en cas de métastase révélatrice ou d'image évocatrice d'une pathologie bénigne. Elle est une arme thérapeutique majeure dans le traitement des métastases cérébrales. Elle permet le diagnostic anatomopathologique, a un effet décompressif immédiat et permet une réduction tumorale. La survie à un an après chirurgie d'exérèse concerne 25 à 43 pour cent des patients.
Ces indications thérapeutiques doivent être réservées à des cas bien sélectionnés : sujet en bon état général, métastase cérébrale unique et n'intéressant pas une zone fonctionnelle du cerveau, absence de métastases viscérales associées, tumeur primitive traitée et contrôlée depuis au moins deux ans.
Enfin l'intervention d'exérèse peut être indiquée grâce au repérage et au guidage per-opératoire stéréotaxique qui permet de réduire considérablement le risque fonctionnel, la précision du guidage permettant une crânectomie et une incision du cortex cérébral à minima.
La radiothérapie est une des armes thérapeutiques les plus utilisées des métastases cérébrales. Ses modalités doivent être adaptées à l'espérance de survie qui est souvent courte : d'où la nécessité d'irradiation rapide, concentrée, intéressant l'ensemble de l'encéphale.
Divers schémas d'irradiation ont pu être proposés : 17,00 Gy en deux séances espacées de quarante huit heures, ou 18,00 Gy en trois fractions et cinq jours ou 20,00 Gy en cinq séances et cinq jours, ou encore 30,00 Gy en douze jours et dix séances.
La radiothérapie externe stéréotaxique ou radio-chirurgie (gamma knife, accélérateur linéaire ou proton-thérapie) paraît très intéressante, car elle permet de délivrer en une seule séance une forte dose d'irradiation de façon très focalisée sur la tumeur grâce au repérage stéréotaxique. Ainsi le tissu péri tumoral sain est davantage préservé.
Des protocoles sont actuellement en cours d'évaluation mais les résultats sont encourageants.
La chimiothérapie est encore controversée ; son intérêt théorique majeur est d'agir à la fois sur les métastases cérébrales et sur les métastases systémiques en sachant que la barrière hémato-méningée est une relative protection au passage de la chimiothérapie. Quand il existe une évolutivité générale de la maladie, les protocoles seront déterminés en fonction des sites d'évolutions systémiques et/ou cérébraux. De nombreux protocoles ont été utilisés dans la littérature pour les évolutions cérébrales : les nitrosourées, la carmustine, la lomustine, la fotémustine peuvent entraîner certaines améliorations passagères. Les médianes de survie sont faibles : il paraît donc judicieux d'utiliser l'association radiothérapie-chimiothérapie dans certaines localisations.
Compressions médullaires
Les compressions médullaires par épidurite métastatique constituent une urgence thérapeutique, à traiter dans les heures qui suivent le diagnostic. Elles sont de fréquence variable selon les cancers : ainsi, elles sont particulièrement fréquentes dans les cancers du sein métastasés (40 pour cent) mais leurs symptômes n'apparaissent pas toujours. Les épidurites sont également très fréquentes dans l'évolution des cancers bronchiques, de la prostate, les lymphomes et les myélomes. Soixante dix pour cent des métastases épidurales siègent à l'étage thoracique, 20 pour cent dans la région lombaire, 10 pour cent dans la région cervicale. Le plus souvent associées à une atteinte osseuse, elles sont l'une des causes les plus fréquentes de compression médullaire.
Les mécanismes responsables d'une compression médullaire en cancérologie sont très divers (...).
Il peut s'agir de l'extension des métastases du corps vertébral à l'espace épidural (85 pour cent des cas) ; de l'extension d'adénopathies rétro péritonéales à travers les trous de conjugaison (10 pour cent des cas), surtout fréquente dans les lymphomes ; de l'envahissement hématogène de l'espace épidural à travers le plexus de Batson ; de l'occlusion, souvent aiguë, des artères spinales ; d'un hématome extradural ; très rarement, d'une métastase intramédullaire (rare amyloïdome survenant dans le myélome).(...)
Diagnostic
Le diagnostic de métastase épidurale doit être porté avant l'apparition des signes d'atteinte médullaire.
Devant toute tumeur, il importe toujours de penser à la possibilité de métastase épidurale et d'en rechercher les signes cliniques précoces, et au premier chef les douleurs.
La symptomatologie initiale est faite le plus souvent de douleurs (61 pour cent) caractérisées par leur topographie médiane ou paramédiane localisées, souvent exacerbées en position allongée et calmées en position assise ou debout. Elles peuvent être parfois radiculaires. Elles sont fréquentes et peuvent évoquer des pathologies très diverses : discale, pleurale, vésiculaire.
Dans 30 pour cent des cas, il s'agit d'un déficit moteur de type très varié : 'faiblesse' des membres inférieurs, parfois simplement limitée aux extrémités ; une constipation, une incontinence ou une difficulté de contrôle vésical ou une ataxie sans trouble moteur ni sensitif associé. Le tableau est rarement d'installation brutale : en moins de 48 heures (28 pour cent), beaucoup plus souvent il s'installe de façon progressive sur six à huit jours (61 pour cent).
A l'examen, le signe le plus fréquent est une douleur à la percussion de l'épineuse ; on la recherchera donc systématiquement, et sa présence imposera des clichés simples de face, profil, 3/4, voire des tomographies de la vertèbre douloureuse. Au-dessous du niveau lésionnel, on pourra déceler une diminution des réflexes ostéotendineux, un déficit moteur, une atrophie des extrémités, une hyperesthésie. Si les clichés standards se révèlent normaux, les investigations doivent être poursuivies.
L'examen par I.R.M. permettant une approche anatomique tridimensionnelle est actuellement reconnu comme étant l'examen de choix dans l'exploration du rachis.
En cas de compression médullaire, cette technique a un intérêt diagnostic et préthérapeutique ; elle permet le plus souvent d'éviter les techniques invasives (myélographie ou l'examen tomodensitométrique avec injection intra-rachidienne d'Amipaque). Elle permet de faire la part entre la compression osseuse et la masse épidurale. Elle permet également, notamment grâce aux coupes sagittales, d'apprécier l'importance du recul du mur postérieur ou l'atteinte des arcs postérieurs. On peut d'autre part en cas de localisations secondaires apprécier le nombre de vertèbres atteintes. Enfin on mesure facilement en hauteur l'étendue d'une épidurite. Une épidurite peut s'observer dans plusieurs circonstances : il peut s'agir de l'envahissement épidural d'une tumeur para vertébrale (lymphome, myélome, neuroblastome...), d'un envahissement secondaire à une tumeur osseuse (métastase, myélome, hémangiome...) ou d'une atteinte primitivement épidurale.
(...)
Mais bien d'autres affections très diverses peuvent cliniquement simuler une épidurite métastatique : abcès épidural, ostéomyélite vertébrale, hernie discale, ostéoporose, affections dégénératives.
Certains facteurs sont de mauvais pronostic, telles une paraplégie qui exclut tout espoir de récupération, une incontinence sphinctérienne qui n'est suivie que de 5 pour cent de récupération, l'installation brutale en moins de 72 heures de troubles neurologiques.
A l'inverse, le pronostic sera bon pour tous les malades porteurs de métastases épidurales dont le diagnostic aura été effectué avant l'apparition de troubles moteurs ou de troubles sphinctériens ; ils ont alors de bonnes chances de récupération complète. De même, l'installation lentement progressive des troubles neurologiques est de bon pronostic.
L'histologie également peut influencer le pronostic : les lymphomes et les myélomes, très radio-sensibles, ont de meilleures chances de récupérer que les tumeurs rénales ou pulmonaires.
Traitement
Il s'agit d'une urgence : le traitement doit comporter une corticothérapie à fortes doses en parentéral.
Dès le diagnostic posé ou seulement suspecté, le malade doit être adressé en consultation de neurochirurgie où le traitement chirurgical sera soit une laminectomie postérieure associée le plus souvent à une laminectomie antérieure dans un but de décompression.
Dans tous les cas l'indication thérapeutique résultera d'une confrontation conjointe entre le cancérologue et le chirurgien en sachant que seul le traitement chirurgical permet de supprimer rapidement, que la lésion soit radio-sensible ou non, une partie ou la totalité de la compression du fourreau dural et des racines, la corticothérapie n'ayant qu'un effet anti-inflammatoire, et la radiothérapie une action retardée par rapport à la chirurgie.
Dans tous les cas la laminectomie doit être suivie de radiothérapie postopératoire.
Les indications de laminectomie sont diverses et présentées dans le tableau suivant :
. apparition de troubles neurologiques rapidement progressifs ;
. blocage complet du canal médullaire ;
. signes de compression siégeant en territoire déjà irradié ;
. tumeur initialement peu radio sensible (sarcome) ;
. progression des signes neurologiques au cours de l'irradiation ;
. absence de diagnostic histologique : laminectomie à visée diagnostique et thérapeutique.
La radiothérapie est utilisée dans tous les cas d'épidurite métastatique, et seule quand le diagnostic a pu être fait précocement, avant l'apparition des signes neurologiques déficitaires. Son efficacité est évidemment plus marquée pour les tumeurs radio-sensibles (lymphomes, myélomes), et pour les métastases siégeant au niveau du cône terminal. La dose habituellement délivrée est limitée par la tolérance de la moelle : en règle 40 Gy en quatre semaines, à raison de cinq séances par semaine.
La chimiothérapie n'a pas sa place dans le traitement local des épidurites métastatiques. Par contre, elle est bien évidemment essentielle dans le traitement général de la maladie cancéreuse.
Syndromes paranéoplasiques neuro-logiques
On considère comme paranéoplasique, tout syndrome pathologique évoluant dans le sillage d'un cancer, disparaissant après exérèse, radiothérapie ou chimiothérapie de la tumeur, et réapparaissant lors d'une rechute locale ou métastatique.
Les mécanismes physiopathologiques des syndromes paranéoplasiques, conséquences plus ou moins indirectes sur l'hôte d'un processus tumoral, sont variés, complexes et incomplètement élucidés. S'agit-il d'une réponse de l'hôte à la présence de tissu néoplasique, et par quel biais (auto immun et/ou autres ?) ou, au contraire, ces syndromes sont-ils la conséquence d'une sécrétion non encore identifiée des cellules tumorales.
Certains cancers s'accompagnent plus souvent que d'autres de manifestations paranéoplasiques : le cancer bronchopulmonaire à petites cellules en particulier (syndrome de Schwartz-Bartter, syndrome de cushing, ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie...).
Les syndromes paranéoplasiques présentent un intérêt majeur dans le dépistage précoce d'un cancer, ou dans la surveillance ultérieure pour détecter d'éventuelles récidives ou métastases.
Les syndromes neurologiques paranéoplasiques se rencontrent dans 4 à 16 pour cent des cancers, et peuvent affecter toutes les structures nerveuses centrales ou périphériques.
Manifestations encéphaliques
Elles sont diverses, du type Gayet-Wernicke, Korsakoff ou paranoïde. Elles ne sont pas forcément terminales et l'on a pu proposer la recherche d'un néoplasme latent chez les malades psychiatriques d'un certain âge. Ce sont les plus communes des manifestations neurologiques paranéoplasiques. Elles ne se différencient pas cliniquement des autres démences. Leur diagnostic, comme celui des autres manifestations paranéoplasiques est avant tout un diagnostic d'exclusion.
Le contrôle de la tumeur primaire peut parfois arrêter la progression des troubles, mais entraîne rarement leur disparition.
Plusieurs équipes ont mis en évidence dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien des auto-anticorps anti-noyau neuronal (anticorps anti-HU) qui seraient spécifiques des encéphalomyélites paranéoplasiques.
Syndromes cérébelleux
La lésion anatomo-pathologique fondamentale est une atrophie cérébelleuse subaiguë par dégénérescence des cellules de Purkinge. L'originalité clinique vient de ce que souvent s'associent au syndrome cérébelleux des troubles psychiques et des épisodes transitoires de diplopie.
Devant un tel tableau, le diagnostic de syndrome paranéoplasique ne sera cependant porté qu'après élimination de plusieurs éventualités dont les principales sont les suivantes :
- Les métastases cérébrales ou cérébelleuses qui ne sont pas souvent associées à une démence, et s'accompagnent le plus souvent d'une hypertension intracrânienne.
- Les troubles neurologiques induits par certains médicaments : analgésiques divers, tranquillisants et certaines chimiothérapies (5 fluoro-uracile, procarbazine, nitroso-urées) qui peuvent entraîner des ataxies cérébelleuses.
- L'alcoolisme et les troubles métaboliques divers.
Syndromes médullaires
Ils sont beaucoup plus souvent le fait des cancers digestifs et de la maladie de Hodgkin que des carcinomes bronchiques. Les aspects cliniques varient selon que les lésions portent exclusivement sur les cornes antérieures (syndrome moteur pur) ou réalisent un tableau de sclérose combinée subaiguë. Le diagnostic différentiel est celui de compression médullaire éliminée par une I.R.M. en urgence.
Neuropathies périphériques
La neuropathie sensitive de Denny Brown est dans 90 pour cent des cas le fait d'un carcinome bronchique anaplasique à petites cellules. Il s'agit d'une atteinte ganglio-radiculaire postérieure et cordonale postérieure.
Le cancer causal restant habituellement latent durant quelques mois, parfois jusqu'à trois ans, le syndrome neurologique résume le tableau clinique. Il débute aux deux voire aux quatre membres pouvant s'étendre au tronc et à la face. Il s'agit de troubles sensitifs à type de paresthésies, de douleurs fulgurantes, de troubles de la sensibilité profonde, d'aréflexie et d'amyotrophie. La force musculaire est conservée, il n'y a pas de syndrome pyramidal. Il existe une hyperprotéinorachie isolée dans le liquide céphalo-rachidien.
D'autres neuropathies périphériques moins bien définies peuvent s'observer : rarement il s'agit de neuropathies motrices pures mais le plus souvent des polynévrites mixtes sensitivo-motrices. Citons les neuropathies des gammapathies monoclonales (dans la maladie de Waldenström ou le myélome) des polyneuropathies sensitivo-motrices dans le carcinome bronchique à petites cellules, citons enfin le syndrome pseudomyasthénique de Lambert-Eaton associé le plus souvent à un carcinome bronchique à petites cellules où l'on rencontre fréquemment des anomalies auto-immunes."
Références
1- Boogerd W., Vos V.W., Hart et al. Brain metastases in breast cancer : natural history pronostic factors and outcome 1993.
2- Boulin A. Imagerie des métastases cérébrales 1993.
3- Constans J.P., De Diviths E., Donzelli R., Spaziante R., Meder J.F., Haye C. (Métastases vertébrales avec signes neurologiques, revue de 600 cas. J. Neurosurg. 1983;59 : 111 - 118.
4- Dubas F. Les syndromes neurologiques paranéoplasiques. Presse Méd 1991;20 : 1041-1046.
5- Duplessis E., Robert G. Epidemiology and biology of cerebral metastases. Soins chir 1993;152 : 7.
6- Duplessis E., Robert G. Traitement des métastases cérébrales. Soins chir 1993;152 : 30 - 31.
7- Gelber R.D. et al. Equivalence of radiation schedules for the palliative treatment of brain metastases in patients with favorable prognosis. Cancer 1981;48 : 1749.
8- Lortholary A., Cossec M., Gamelin E., Larra F. Les syndromes paranéoplasiques. 1re partie Bull Cancer 1993;80 : 177 - 191.
9- Lortholary A., Cossee M., Gamelin E., Larra F. Les syndromes paranéoplasiques. 1993;2e partie;80 : 280 - 293.
10- Nider C., Niewald M., Schnabel K., Walter K., Berberich W. Value of surgery and radiotherapy for brain metastases - a matched pains analysis - 13th Annual estro meeting 1994.
11- Rodichock I.D. et al. Early diagnosis of spinal epidural metastase. Am. J. Med. 1981;70 : 1181.
12- Smith E.M., Hampel N., Ruff Re et al. Spinal cord compression secondary to prostate carcinoma : treatment and prognosis. Journal of urology 1993;149 : 330 - 333.
13- Winston K.R., Walsch J.W. and Fischer E.G. Résults of operative treatment of intracranial metastatic tumors. Cancer 1980;45 : 2639.
14- Zimm S. et al Intracerebral metastases in solid tumor patients natural history and results of treatment. Cancer 1981;48 : 384.
Source :
http://www.continentalnews.fr
Allemagne : un remplacement de valve aortique sans Circulation Extra Corporelle (CEC)
"Des chirurgiens de l'Université de Bonn sont parvenus à effectuer une opération de chirurgie cardiaque -à savoir la pose d'une prothèse de valve aortique- sans avoir recours à la circulation extra-corporelle (CEC) du sang, un système se substituant au coeur et aux poumons lors de l'arrêt de ces organes pendant l'opération. Trois patients ont déjà pu bénéficier, avec succès, de cette nouvelle technique révolutionnaire.
La sténose de la valve aortique est la déficience cardiaque la plus fréquente chez les personnes âgées. L'élasticité de la valve diminue progressivement, limitant l'ouverture de celle-ci graduellement. Le ventricule gauche du coeur doit alors fournir un effort supplémentaire afin de pomper suffisamment de sang dans l'artère principale malgré le goulot que représente la valve. La solution à ce problème consiste à placer une prothèse au niveau de cette valve. Une telle opération s'effectue actuellement sous CEC afin de stopper les battements du coeur pendant l'opération.
Or, l'emploi d'une CEC pour des patients en âge avancé, souffrant d'autres maladies et ayant déjà subi d'autres opérations au coeur, comporte de gros risques. C'est pourquoi les chirurgiens de Bonn ont mis au point un procédé permettant de s'affranchir de la CEC, au moyen d'un cathéter contrôlé par radiographie. Le système est moins lourd à supporter pour le patient qui se remet d'autant plus vite de l'opération.
La technique est la suivante : les médecins font une petit incision dans la cage thoracique afin d'introduire un cathéter dans le ventricule gauche jusqu'à la valve aortique. Il est également possible de passer par l'artère fémorale, en passant par l'aine jusqu'au coeur. Afin de pouvoir installer la prothèse, les chirurgiens dilatent la valve aortique à l'aide d'un ballon, avant d'installer la valve artificielle, devant remplir la fonction de la valve aortique déficiente, à l'emplacement optimal.
'Il s'agit de l'étape critique', déclare le docteur Fritz Mellert. 'Nous n'avons droit qu'à une tentative pour placer la prothèse au bon endroit au sein de la valve aortique, la valve artificielle se déplie ensuite et doit être immédiatement fonctionnelle'. Trois opérations ont déjà été effectuées de cette manière, et ce, avec grand succès. Ce procédé permet de reconsidérer le cas des patients qui étaient auparavant considérés comme inopérables..."
Pour en savoir plus, contacts :
Dr. Fritz Mellert - Clinique de chirurgie cardiaque, Clinique universitaire de Bonn, Sigmund-Freud-Strasse 25, D53127 Bonn - tél : +49 228 287 14092, fax : +49 228 287 14195 - email : fritz.mellert@ukb.uni-bonn.de - http://www.herzchirurgie-bonn.de/
Source :
http://www.bulletins-electroniques.com/actualites/55916.htm
Dépêche idw, communiqué de presse de l'Université de Bonn - 03/09/2008
Rédacteur :
Nicolas Tinois, nicolas.tinois@uni-bonn.de
La sténose de la valve aortique est la déficience cardiaque la plus fréquente chez les personnes âgées. L'élasticité de la valve diminue progressivement, limitant l'ouverture de celle-ci graduellement. Le ventricule gauche du coeur doit alors fournir un effort supplémentaire afin de pomper suffisamment de sang dans l'artère principale malgré le goulot que représente la valve. La solution à ce problème consiste à placer une prothèse au niveau de cette valve. Une telle opération s'effectue actuellement sous CEC afin de stopper les battements du coeur pendant l'opération.
Or, l'emploi d'une CEC pour des patients en âge avancé, souffrant d'autres maladies et ayant déjà subi d'autres opérations au coeur, comporte de gros risques. C'est pourquoi les chirurgiens de Bonn ont mis au point un procédé permettant de s'affranchir de la CEC, au moyen d'un cathéter contrôlé par radiographie. Le système est moins lourd à supporter pour le patient qui se remet d'autant plus vite de l'opération.
La technique est la suivante : les médecins font une petit incision dans la cage thoracique afin d'introduire un cathéter dans le ventricule gauche jusqu'à la valve aortique. Il est également possible de passer par l'artère fémorale, en passant par l'aine jusqu'au coeur. Afin de pouvoir installer la prothèse, les chirurgiens dilatent la valve aortique à l'aide d'un ballon, avant d'installer la valve artificielle, devant remplir la fonction de la valve aortique déficiente, à l'emplacement optimal.
'Il s'agit de l'étape critique', déclare le docteur Fritz Mellert. 'Nous n'avons droit qu'à une tentative pour placer la prothèse au bon endroit au sein de la valve aortique, la valve artificielle se déplie ensuite et doit être immédiatement fonctionnelle'. Trois opérations ont déjà été effectuées de cette manière, et ce, avec grand succès. Ce procédé permet de reconsidérer le cas des patients qui étaient auparavant considérés comme inopérables..."
Pour en savoir plus, contacts :
Dr. Fritz Mellert - Clinique de chirurgie cardiaque, Clinique universitaire de Bonn, Sigmund-Freud-Strasse 25, D53127 Bonn - tél : +49 228 287 14092, fax : +49 228 287 14195 - email : fritz.mellert@ukb.uni-bonn.de - http://www.herzchirurgie-bonn.de/
Source :
http://www.bulletins-electroniques.com/actualites/55916.htm
Dépêche idw, communiqué de presse de l'Université de Bonn - 03/09/2008
Rédacteur :
Nicolas Tinois, nicolas.tinois@uni-bonn.de
Hôpital Lariboisière et Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris : Première mondiale française en neurochirurgie
"Les patients souffrant de métastases cérébrales résistantes aux radiothérapies, chimiothérapies et radiochirurgies pourront bénéficier avec succès d'un traitement au laser dans le cadre d'une IRM interventionnelle. Un article publié dans la revue 'Neurosurgery' de juillet 2008 rapporte le premier succès mondial de traitement de tumeur cérébrale en réalité virtuelle en temps réel et décrit les 6 premiers traitements de l'étude (publication intermédiaire) dans le cadre d'un essai clinique de phase 1-2 (safety study), à l'hôpital Lariboisière (Paris), de décembre 2006 à février 2008."
"Cette technologie, mise au point par une équipe de neurochirurgiens, radiologues et anesthésistes dirigée par le Professeur Alexandre Carpentier, neurochirurgien dans le service du Professeur Rémy Van Effenterre, en collaboration avec le centre anti-cancéreux MD Anderson de Houston et BioTex, une start up de l'université du Texas Medical Branch, signe la naissance de l'IRM interventionnelle.
15 patients, souffrant de métastases cérébrales résistantes aux traitements de radiothérapie-chimiothérapie-radiochirurgie, ont été inclus dans cette étude, autorisée par l'AFFSAPS.
Déroulement du traitement
Une fibre optique est insérée au sein de la tumeur par stéréotaxie sous anesthésie locale. Après contrôle du bon positionnement en IRM et simulation pré thérapeutique par ordinateur, une émission laser est débutée afin d'induire un échauffement du tissu tumoral en vue de sa nécrose. Pendant le traitement le patient, parfaitement conscient, est allongé dans l'IRM. Le traitement thermique qui dure quelques secondes (1 à 2 min) est contrôlé en temps réel par des séquences d'imagerie IRM qui permettent de définir la température du tissu traité. Le système intelligent module l'énergie laser en temps réel en fonction des données calorimétriques acquises par l'IRM. Le patient n'a rien senti. La fibre est retirée dès contrôle de l'efficacité du traitement par l'IRM. Le patient sort de l'hôpital quelques heures après la procédure.
Neuf patients ont reçu un traitement partiel, six, un traitement total dont cinq sans récidive à 9 mois (moy) chez des patients qui seraient décédés normalement à 3 mois.
Le Professeur Alexandre Carpentier, avec le physicien Julian Itzcovitch, est en train de développer un programme de recherche purement français au sein du laboratoire de Recherche en Technologies Chirurgicales Avancées de la Pitié Salpêtrière qui vise à réaliser un nouveau progrès technologique.
Le Président-délégué du Conseil d'Administration, Jean-Marie Le Guen et le Directeur Général de l'AP-HP, Benoît Leclercq, expriment leur fierté devant le succès de cette équipe de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
Cette première mondiale illustre la capacité de recherche et d'innovation de l'AP-HP, Centre Hospitalo-Universitaire d'IIe-de-France, à développer des essais cliniques. Chaque année, environ 500 essais cliniques sont promus par l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et près de 1000 essais cliniques à promotion industrielle se déroulent au sein des établissements de l'AP-HP. Enfin, environ 500 essais sont promus par des organismes (de recherche, associations...) au sein des établissements de l'institution."
Pour plus d'informations contacter :
Directrice de la communication
Assistance Publique - Hôpitaux de Paris - 3, av Victoria
75184 Paris CEDEX 04
Téléphone : 01 40 27 30 00
Fax : 01 40 27 38 50
email : direction.communication@sap.ap-hop-paris.fr
Source :
La Lettre "Réseau-CHU"
N° 432 - 2 septembre 2008
"Cette technologie, mise au point par une équipe de neurochirurgiens, radiologues et anesthésistes dirigée par le Professeur Alexandre Carpentier, neurochirurgien dans le service du Professeur Rémy Van Effenterre, en collaboration avec le centre anti-cancéreux MD Anderson de Houston et BioTex, une start up de l'université du Texas Medical Branch, signe la naissance de l'IRM interventionnelle.
15 patients, souffrant de métastases cérébrales résistantes aux traitements de radiothérapie-chimiothérapie-radiochirurgie, ont été inclus dans cette étude, autorisée par l'AFFSAPS.
Déroulement du traitement
Une fibre optique est insérée au sein de la tumeur par stéréotaxie sous anesthésie locale. Après contrôle du bon positionnement en IRM et simulation pré thérapeutique par ordinateur, une émission laser est débutée afin d'induire un échauffement du tissu tumoral en vue de sa nécrose. Pendant le traitement le patient, parfaitement conscient, est allongé dans l'IRM. Le traitement thermique qui dure quelques secondes (1 à 2 min) est contrôlé en temps réel par des séquences d'imagerie IRM qui permettent de définir la température du tissu traité. Le système intelligent module l'énergie laser en temps réel en fonction des données calorimétriques acquises par l'IRM. Le patient n'a rien senti. La fibre est retirée dès contrôle de l'efficacité du traitement par l'IRM. Le patient sort de l'hôpital quelques heures après la procédure.
Neuf patients ont reçu un traitement partiel, six, un traitement total dont cinq sans récidive à 9 mois (moy) chez des patients qui seraient décédés normalement à 3 mois.
Le Professeur Alexandre Carpentier, avec le physicien Julian Itzcovitch, est en train de développer un programme de recherche purement français au sein du laboratoire de Recherche en Technologies Chirurgicales Avancées de la Pitié Salpêtrière qui vise à réaliser un nouveau progrès technologique.
Le Président-délégué du Conseil d'Administration, Jean-Marie Le Guen et le Directeur Général de l'AP-HP, Benoît Leclercq, expriment leur fierté devant le succès de cette équipe de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
Cette première mondiale illustre la capacité de recherche et d'innovation de l'AP-HP, Centre Hospitalo-Universitaire d'IIe-de-France, à développer des essais cliniques. Chaque année, environ 500 essais cliniques sont promus par l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et près de 1000 essais cliniques à promotion industrielle se déroulent au sein des établissements de l'AP-HP. Enfin, environ 500 essais sont promus par des organismes (de recherche, associations...) au sein des établissements de l'institution."
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email : direction.communication@sap.ap-hop-paris.fr
Source :
La Lettre "Réseau-CHU"
N° 432 - 2 septembre 2008
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