Children’s Hospital Boston Hosts Live Webcast of Minimally Invasive Robotic Assisted Surgery to Correct Obstructed Kidney

On Thursday June 30th 2005, surgeons performed a pediatric robotic assisted laparoscopic pyeloplasty which removes an obstruction from a kidney & reconnects the kidney's drainage system.

Pediatric Robotic Assisted Laparoscopic Pyeloplasty:
BOSTON, Massachusetts - Using minimally invasive robotic methods, surgeons are able to perform the complete reconstructive surgery laparoscopically with very high precision, eliminating the need for a large surgical incision.


Pediatric Robotic Assisted Laparoscopic Pyeloplasty:
Craig Peters, MD, a urologic surgeon at Children’s Hospital Boston and associate professor of surgery at Harvard Medical School performed the surgery. Alan Retik, MD, Surgeon-in-chief and Urologist-in-chief at Children’s, moderated the event to explain critical portions of the surgery and answer e-mail questions from viewers during the live webcast.

View Live Webcast and Doctor comments:
=> click here.

Source: www.OR-live.com

L'Ecole Européenne de Chirurgie, Paris

Au sein de l'université Descartes de Paris V, l'Ecole Européenne de Chirurgie est équipée pour fournir une formation de haut niveau tant théorique que pratique, pour la formation continue des chirurgiens. Des essais en chirurgie robotique y sont pratiqués, ainsi que des cours en formation continue pour les équipes chirurgicales qui souhaitent se former à la chirurgie robotique.

Pour voir le résumé d'une session de 2005 : ENDOCHIRURGIE PROCTOLOGIQUE ET GASTROENTEROLOGIQUE ROBOTIQUE : UTILISATION DU MASTER SLAVE ROBOT DA VINCI INTUITIVE SURGICAL, cliquer ici.

Pour voir les actualités à l'Ecole Européenne de Chirurgie, cliquer ici.

Les robots débarquent à l'hôpital

Dans mon Blog Chirurgie robotique, à la rubrique : "Quelles spécialités ?", je vous ai parlé de la difficulté à opérer avec le système de chirurgie robotique da Vinci™ pour les pontages à coeur battant (donc en chirurgie cardiaque endoscopique mini invasive) : les chirurgiens usagers sont d'avis que l'utilisation du système requiert un entraînement poussé et une courbe d'apprentissage assez importante. D'où le fait qu'il existe de meilleures chances de développer les possibilités de ce système de chirurgie assistée par ordinateur dans le contexte d'une utilisation multi-disciplinaire (chirurgie digestive - ou générale-, cardiaque, vasculaire, pédiatrique, urologique).

Le "robot" challenge l'homme !

L'article qui suit explicite les difficultés rencontrées concernant l'utilisation du système de chirurgie assistée par ordinateur da Vinci™ en chirurgie cardiaque, pour les pontages à coeur battant (pontages simple et double vaisseaux).
Le Professeur Daniel Loisance, Chef du service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire à l'hôpital Henri-Mondor (Créteil), s'est fait le porte-parole de ces "challenges" :

"Le monde médical commence à s'équiper de machines ultra-perfectionnées capables de procéder à des actes de chirurgie ou à des diagnostics. Mais les «médecins-robots», encore souvent au stade de l'expérimentation, ne sont pas près de remplacer l'homme, en particulier pour les interventions les plus pointues


Ses formes longilignes, remarquées dans Meurs un autre jour, le dernier James Bond, lui ont apporté une renommée internationale. Souvenez-vous des premières scènes du film: une course-poursuite en aéroglisseur sur un tapis de mines nord-coréen qui s'achève par la capture du plus célèbre agent secret au service de Sa Majesté. Torturé, humilié, avec une barbe de six mois «à la Saddam Hussein», il recouvre la liberté après avoir été échangé sur un pont comme un vulgaire prisonnier. Mais s'agit-il vraiment de 007? Pour s'en assurer, les scientifiques britanniques font alors intervenir un étrange robot à trois bras, qui scanne le corps de Bond et effectue sur lui un prélèvement sanguin. Pour une fois, l'engin n'est pas un gadget cinématographique. Son nom: Da Vinci™. Son coût: 1,3 million de dollars. Sa fonction: opérer à la place de l'homme.


Conçu au milieu des années 1980 par le département américain de la Défense pour «traiter» à distance des soldats qui se trouveraient sur un champ de bataille, ce système constitue, aujourd'hui encore, le nec plus ultra de la robotique chirurgicale. Il se compose d'une console dite «esclave» (le robot) munie de bras qui pratiquent trois légères incisions dans le corps du patient. D'un diamètre à peine plus grand que celui d'un stylo, elles permettent de passer des conduits (les trocarts) où sont insérés des instruments miniatures ainsi qu'une caméra endoscopique. En retrait, le chirurgien opère à l'aide de deux joysticks, assis devant une console «maître», avec un écran qui reconstitue en trois dimensions l'intérieur de la cavité. Intérêt de la technologie? D'abord, augmenter la précision: la machine améliore la vision du praticien, filtre les tremblements de ses mains ou démultiplie ses gestes pour plus de fluidité. Ensuite, diminuer les séquelles postopératoires du patient. Ainsi, dans le cas d'un pontage coronarien traditionnel, il faut ouvrir le thorax, dévier le flux sanguin et arrêter temporairement le cœur pour soigner l'artère déficiente. Un protocole bien maîtrisé mais aux lourdes conséquences: une large cicatrice (jusqu'à 30 centimètres) et une longue convalescence (de trois à douze mois).


«Certains patients insistent pour être opérés avec le robot. Mais ce type d'intervention est loin d'avoir atteint un niveau de fiabilité suffisant pour être généralisé au plus grand nombre», tempère le Pr Daniel Loisance. Chef du service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire à l'hôpital Henri-Mondor (Créteil), il dispose depuis l'an 2000 d'un des 200 Da Vinci™ que la société américaine Intuitive Surgical a déjà vendus. A cette époque, ce mandarin avait fait quelques envieux, tant son aventure était idyllique. Pionnier de la chirurgie endoscopique, il a, très tôt, vanté le potentiel des robots chirurgicaux. Un beau matin, le discours rodé, il s'épanche auprès de François Pinault, stigmatisant «le retard français dans un domaine qui va bouleverser l'art de la chirurgie». Il n'en faut pas plus pour convaincre l'industriel breton, qui lui répond tout de go: «Cet engin, je vous l'offre.»

«Le secteur de la haute couture»

Quatre ans plus tard, Daniel Loisance a chuté de son nuage. Depuis, il tonne, faute de pouvoir opérer parfaitement à cœur battant. Sa merveilleuse machine s'est révélée finalement peu douée pour effectuer des pontages coronariens à thorax fermé. «Les robots médicaux accomplissent des exploits difficilement reproductibles. Dans ces conditions, il faudra encore de longues années et de nombreuses études scientifiques pour en mesurer l'efficacité», estime le Dr Emmanuel Corbillon, de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), rédacteur d'un rapport sur le sujet. Un constat largement partagé, même par leurs plus fervents hérauts, comme le Pr Jacques Marescaux, fondateur de l'Institut européen de téléchirurgie (EITS) et auteur, en septembre 2001, d'une première: l'ablation d'une vésicule biliaire, confortablement attablé sur sa «console maître» située à New York, alors que sa patiente se trouvait alitée à... Strasbourg: «Aujourd'hui, le robot fascine; demain, il façonnera l'acte chirurgical. Mais, tant que le bénéfice apporté au patient n'aura pas été clairement établi, nous en resterons au stade de l'expérimentation.»


Quelques années après l'apparition des robots dans le monde médical, la révolution n'a donc pas eu lieu. Tout juste commencent-ils à y trouver leur place, conditionnée par leurs limites plutôt que par leurs prouesses. Le paysage se dessine lentement: les opérations les plus pointues, dites «de réparation» (comme un point de suture sur une artère coronaire de 2 millimètres), demeurent exceptionnelles. En revanche, l'ablation définitive d'un organe, une ponction cutanée ou encore le creusement d'un os sont plus faciles à mettre en œuvre. A ce titre, l'orthopédie apparaît comme l'une des spécialités où les robots se sont le mieux implantés. En mai 1998, le Dr François Aubart, de l'hôpital d'Eaubonne (Val-d'Oise), a effectué la première pose en France d'une prothèse de hanche avec un appareil nommé Caspar. En cinq ans, il a réalisé près de 220 opérations et n'a constaté aucune complication. «Le robot est utilisé pour creuser l'os, explique-t-il. De sa précision dépendent non seulement la réussite de l'intervention, mais surtout la longévité de l'articulation de remplacement.» Aujourd'hui, avec l'augmentation de l'espérance de vie, il n'est pas rare que ce type de dispositif, qu'il s'agisse du genou ou de la hanche, nécessite une ré-opération. Or, si la machine peut l'éviter, elle trouve, de fait, une justification économique... «que nous ne pourrons mesurer que dans une vingtaine d'années», ajoute François Aubart.


Parce que, au-delà de la technologie, l'un des principaux freins à la robotique en matière médicale est le «retour sur investissement». Comment trouver des entreprises prêtes à fabriquer et à commercialiser des outils destinés à de tels micromarchés? Le cas de la chirurgie des grands brûlés est exemplaire. «Notre machine travaille dans le secteur de la haute couture et vise le sur-mesure», observe en souriant Luc Téot, chirurgien à l'hôpital Lapeyronie, à Montpellier. Certains de ses patients ont besoin, en urgence, d'une large greffe de peau (jusqu'à 50 centimètres). Un geste difficile à réaliser, qui ne peut souffrir le moindre raté. D'où l'idée de Dermarob, un robot-rasoir bourré de capteurs, conçu pour effectuer automatiquement des prélèvements de greffons avec une précision de l'ordre de 0,2 millimètre d'épaisseur! Mais, au grand dam de son concepteur, l'engin, qui a fait ses preuves sur une cinquantaine de cochons, pourrait rester longtemps encore à l'état de prototype avant d'être homologué, confronté à un manque de débouchés. En France, une vingtaine de centres seulement seraient susceptibles d'être intéressés par Dermarob.


Moins sophistiqués que leurs frères «réparateurs», les robots dits «de diagnostic» commencent, eux, à se multiplier au sein des établissements hospitaliers. Ici, Hippocrate, un bijou à 150 000 euros, largement testé par le groupe hospitalier Broussais (Paris), capable de balader une sonde avec une précision inégalée pour inspecter les artères coronaires; là, MKM, utilisé en neurochirurgie, au Val-de-Grâce, pour diriger le praticien vers sa cible. Ces systèmes, produits à quelques exemplaires, pèchent surtout par leur encombrement et leur coût. L'avenir immédiat privilégiera alors les machines les plus légères, comme Otelo, développé par le Laboratoire Vision & Robotique (LVR) à Bourges (université d'Orléans) et par le CHU de Tours. «L'échographie reste l'examen d'urgence le plus pratiqué pour connaître rapidement l'état des principaux organes mous [foie, rein, cœur, muscles, etc.]», rappelle le Pr Philippe Arbeille, père du petit robot. Reste que semblable investigation nécessite la présence d'un spécialiste, pas toujours en poste dans de petites structures. Otelo permet ainsi d'ausculter à distance un patient situé dans un hôpital local, alors que l'échographiste effectue sa garde dans le CHU le plus proche. De son pupitre, muni d'un simple levier de commande et d'un écran de visioconférence, il «délocalise» littéralement ses mains en manipulant cette sonde robotisée, simplement posée sur le ventre du malade. Via une ligne téléphonique améliorée (Numéris), le praticien reçoit une image d'une qualité suffisante pour effectuer un premier diagnostic.

Un véritable «GPS du cœur»

Avec un prix raisonnable (35 000 euros) et après des tests significatifs sur un échantillon d'environ 300 personnes, ce système devrait être commercialisé en fin d'année par Sinters, l'une des rares sociétés françaises à s'intéresser à la robotique médicale. «Ce serait l'aboutissement de huit années de recherche et d'un véritable parcours du combattant», lâche Pierre Vieyres, responsable du projet au LVR. Otelo a ainsi été expérimenté, à partir de Tours, dans des conditions extrêmes: à Katmandou (Népal), sur le Sirocco, un navire de la Marine nationale, ou encore sur l'île de Chypre. Et, dans le courant de 2005, il devrait même gagner le firmament et rejoindre les astronautes à bord de la Station spatiale internationale (ISS).


Désormais, la plupart des spécialistes ont adopté un discours plus mesuré sur l'état actuel de la robotique médicale. «Sans doute l'a-t-on, dans un premier temps, quelque peu surestimée», admet Etienne Dombre, directeur du Laboratoire d'informatique, de robotique et de microélectronique de Montpellier (Lirmm, CNRS), qui concentre ses recherches sur l'élaboration de nouveaux micro-instruments plus habiles, «indispensables pour que les machines s'imposent». Car il existe une condition sine qua non: améliorer la collaboration entre chirurgiens et informaticiens. «Comment faire pour qu'un robot simule, par exemple, le toucher d'un organe, une sensation que seul le praticien peut connaître?» s'interroge Mourad Karouia, roboticien du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (Paris). Il faut, enfin, tisser des liens avec les autres industries, comme le nucléaire, où la robotique s'est préalablement développée. «Dans le traitement des matières radioactives par l'intermédiaire de bras télémanipulateurs, nous travaillons depuis une vingtaine d'années sur le concept de téléopération virtuelle à retour d'effort», explique Rodolphe Gelin, de la direction de la recherche technologique au Commissariat à l'énergie atomique (CEA). Concrètement, et appliqué au domaine médical, cet outil servirait à guider (pousser ou attirer) la main du chirurgien pour lui éviter d'endommager un élément vital.


Au-delà de la mécanique, ce sont bien les technologies numériques, c'est-à-dire la capacité des ingénieurs à développer des logiciels et des algorithmes élaborés pour adjoindre de nouvelles fonctions aux robots, qui décideront de la place de ces derniers au sein des hôpitaux. Déjà, par le couplage de différents types d'imagerie (angiographie, scanner, etc.), il est possible d'obtenir un meilleur rendu du volume d'un organe. «Comme une empreinte digitale, une artère coronaire est unique. Sa reconstitution en trois dimensions aidera le chirurgien à intervenir de façon optimale: après avoir modélisé le geste idéal, il peut le simuler à loisir», explique Eve Coste-Manière, chercheur à l'Institut national de recherche en informatique et en automatique (Inria), qui développe ces logiciels de «réalité augmentée».


Mieux encore, le jour de l'opération, le praticien pourra utiliser la séquence vidéo parfaite, issue de son entraînement, en la superposant sur son écran de travail. Ce véritable «GPS du cœur» lui indiquera la bonne route à suivre. A terme, l'informatique devrait permettre une automatisation complète des interventions les plus délicates. Jusqu'à laisser le robot prendre totalement la place du chirurgien dans les blocs opératoires? «Tout peut être envisagé, mais il ne faut pas aller trop vite en besogne, modère avec sagesse le Pr Iradj Gandjbakhch, chef du service cardio-vasculaire de la Pitié-Salpêtrière. Si une analogie peut être faite avec l'aéronautique, nous n'en sommes qu'au temps des pionniers.»

Post-scriptum :
Du 23 au 26 mars se tient à Paris ISR 2004, le plus important symposium international de robotique.
Objectif de cette réunion: célébrer les 770.000 à 1.050.000 robots qui peuplent le monde industriel.

Source : L'Express du 22/03/2004. Article de Bruno D. Cot.

A lire, ouvrage paru récemment :

"CONTROVERSIES AND UPDATES IN VASCULAR AND CARDIAC SURGERY":

Editors:
Jean-Pierre Becquemin, Yves S Alimi, Jacques Watelet,
Daniel Loisance.
Edizioni Minerva Medica, 2004, Torino (Italy). Ce livre est en anglais.

Les évaluations des technologies et des modes d'intervention en santé

L'HAS (Haute Autorité de Santé) est un organisme accréditateur, visant à fournir des évaluations et accréditations, dans le monde de la santé en France :

"L'organisme accréditeur établit avec les professionnels du système de santé, des référentiels pour apprécier les structures, les procédures et les résultats en terme de gain de santé et de satisfaction du patient.

En application de l'ordonnance du 24 avril 1996, cette procédure a été conduite par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé.
Périmètre d'intervention :
L'accréditation concerne tous les établissements de santé publics et privés, et potentiellement les établissements de santé militaires. Elle concerne également les groupements de coopération sanitaire entre établissements de santé et les réseaux de soins.

L'accréditation ne s'applique pas actuellement aux activités médico-sociales même lorsque celles-ci s'exercent au sein d'un établissement de santé.

L'accréditation s'applique à l'établissement de santé au sens juridique du terme. Cela revient à dire que l'accréditation concerne simultanément l'ensemble des structures (services, départements…) et des activités, en raison des interrelations existantes entre elles."

L'HAS :

- Evalue et accrédite les technologies et modes d'intervention en santé. Cet organisme fournit également un répertorie des agences d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé dans le monde.
- Accrédite des hôpitaux de l'AP-HP et des cliniques.

Pour plus d'informations sur les missions de l'HAS, cliquer ici.

Cancer : vers une approche multidisciplinaire et une chirurgie moins invasive.

Cancer : de la chirurgie exclusive et maximaliste vers une approche pluridisciplinaire et moins invasive :

Je cite un extrait du livre de David Khayat, "Les Chemins de l'Espoir", Editions Odile Jacob, avril 2005. [pages 127-129]

David Khayat est professeur à l'université Pierre-et-Marie-Curie.
Il est chef de service de cancérologie à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière. Conseiller permanent de la Mission interministérielle pour la lutte contre le cancer, il est l'un des responsables de la mise en oeuvre de l'un des grands chantiers présidentiels du quinquennat

"En 1985, deux grandes études, l'une américaine dirigée par Bernard Fisher et l'autre européenne, dirigée par Umberto Veronesi, démontrèrent finalement que la simple ablation de la tumeur suivie d'une irradiation au sein donnait la même chance de guérison que la mastectomie totale.


Sous réserve que la tumeur soit assez petite (moins de 3 cm de diamètre) pour que cette chirurgie limitée ne détruise pas totalement l'esthétique du sein, on allait pouvoir éviter la mastectomie totale. Quelle révolution !
Rappelez-vous que, jusqu'à cette époque, que vous ayez une petite tumeur de 1 cm ou une énorme masse de 15 cm, la sanction était la même : la mastectomie ! Pour la première fois, on allait pouvoir dire aux femmes que, si le diagnostic était assez précoce, alors que la tumeur n'avait pas encore trop grossi, elles allaient pouvoir sauver leur sein. Elles allaient pouvoir ne plus subir cette mutilation qui, un peu plus encore, les excluait de la vie, avant, éventuellement, que le cancer ne la leur enlève.
Car cette réduction de l'étendue de l'acte chirurgical ne diminuait en rien, mais n'augmentait pas non plus, la probabilité de guérir de ces femmes. Elle aidait seulement à respecter leur corps, leur féminité, leur humanité.D'un autre côté, cela signifiait aussi que le chirurgien n'était plus seul à traiter le cancer. Il s'associait à un autre praticien, en l'occurence un radiothérapeute, préfigurant ainsi ce que sera, vers la fin des années 1980, ce que l'on appellera l'approche pluridisciplinaire, où tout un groupe de médecins, aux compétences différentes mais complémentaires, s'associaient pour proposer à chaque malade le traitement le plus adapté.
A partir du moment où le dogme de la chirurgie exclusive et maximaliste était ébranlé, plusieurs évolutions dans la pratique médicale devinrent possibles.
Pour suivre l'exemple du cancer du sein, mais c'est tout aussi vrai pour de nombreux autres types de tumeurs, une question vint alors rapidement à l'esprit d'un certain nombre de cancérologues : pour les tumeurs un peu trop grosses au départ, ne peut-on en réduire le volume afin de proposer là aussi une chirurgie conservatrice du sein, une exérèse d'une partie du sein suivie de radiothérapie, come dans le cas des petites lésions ?
En cette fin des années 80, c'est l'expérience que l'on va tenter avec la chimiothérapie. Le principe était simple : commençons la séquence thérapeutique par quelques séances de chimiothérapie. Si la tumeur régresse, si elle répond bien au traitement, elle va devenir assez petite pour qu'on puisse la confier au chirurgien pour une opération limitée avant que le radiothérapeute finisse le travail. Cette démarche s'appelle chimiothérapie première ou chimiothérapie "néoadjuvante". Elle fait des miracles, car sans elle l'organe atteint serait condamné à être enlevé avec la tumeur.
De plus, on verra [...] que dans certains cancers, elle permet d'augmenter le taux de guérison.
Le taux de conservation du sein, avec une esthétique au final tout à fait correcte, est passé de 30-35 à 60-80% et celui de la conservation du larynx dans les cancers ORL de 20 à 60-70% ! Dans les cancers des os et des membres, ce chiffre est là aussi monté de 10 à 85% !
On le voit, autrefois, le chirurgien était seul ; désormais prime l'approche pluridisciplinaire. En associant les compétences de chacun, on devenait plus fort !
Si cette démarche est aujourd'hui parfaitement banale, peu de gens pourront imaginer combien il fut difficile de convaincre certains chirurgiens que l'on pouvait, sans danger pour les malades, reculer la date de la chirurgie de quelques semaines ou quelques mois en attendant que la chimiothérapie fasse son effet !
Deuxième conséquence de la remise en cause du modèle halstédien : dans la mesure où les ganglions régionnaux, ceux de l'aisselle par exemple dans le cancer du sein, n'étaient plus responsables de la dissémination du cancer, mais qu'ils n'apportaient qu'une simple mais indiscutable précieuse information sur l'agressivité du cancer, on pouvait se contenter de n'en retirer qu'un nombre très limité, une petite dizaine au lieu des trente à cinquante que l'on allait chercher avant, au risque de provoquer un gros bras. Finis les grands évidements axillaires, place aux minicurages.
Jusqu'à ce qu'on en vienne d'ailleurs à ne plus retirer aujourd'hui, dans un certain nombre de cas, que le premier ganglion placé sur le chemin de la dissémination lymphatique du cancer, que l'on appelle le ganglion "sentinelle". S'il n'est pas envahi, c'est que la tumeur n'a pas pu gagner ceux qui sont placés plus loin sur la chaîne ganglionnaire. inutile d'aller en enlever d'autres !
Comme on le voit, l'histoire de la chirurgie du cancer, si elle a traversé une phase d'exagération, portée par un fantasme de toute-puissance et par son isolement, évolue aujourd'hui vers l'idée d'un plus grand respect de l'esthétique, de la fonctionnalité et de l'intégrité physique et psychique des malades, forte de l'appui que viennent lui apporter les autres armes anticancéreuses."

Biotech VS dotcomers

Starting a Biotech company in a Dot.com world in San Fransisco (CA):
SFO dotcomers VS SFO Biotech start-up companies: Who do you think won the game ?
Here comes the answer: "Biotech VS dotcomers": download the file !

Surgery Online

Surgery Online is a product of the Medimedia company.

Click here to access Medimedia's worldwide website directory.

Dossier sur les perspectives de l'endoscopie digestive. Une publication du Syndicat National des Industries et Technologies Médicales (SNITEM).

Présentation :

Le SNITEM est une organisation professionnelle régie par la loi de 1884.

Créé en 1987, il regroupe la majeure partie de l'industrie des technologies et dispositifs médicaux. Première association patronale en France représentant les entreprises de ce secteur d'activité, il est l'interlocuteur privilégié et référent des Pouvoirs Publics.

Lire la publication du SNITEM :
L'endoscopie digestive face à son avenir : cliquer ici.

Entretien avec Jean-Luc Terrier, Président du groupe de travail sur l'endoscopie digestive au SNITEM,
Du matériel en pleine innovation,
Améliorer la sécurité du patient,
La SFED au service de l'endoscopie digestive.

Chirurgie assistée par ordinateur : sites et documents francophones (CHU Rouen)

Définition :
Procédures chirurgicales conduites à l'aide d'ordinateurs. Cette procédure est surtout employée dans la chirurgie orthopédique et la chirurgie laparoscopique (ou coelioscopique) pour le placement d'implants et le guidage d'instruments. La chirurgie guidée par l'image combine interactivement des images antérieures de CT scanners ou d'IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) avec de la vidéo en temps réel.

Cliquer ici pour les sites et documents francophones sur la chirurgie assistée par ordinateur.
(CHU Rouen)

Le Comité d'Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques (CEDIT)

Le CEDIT est une agence hospitalière d'évaluation de technologies médicales. Créé en 1982, le CEDIT est chargé de formuler des avis au Directeur général de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) sur l'opportunité, l'ampleur et les modalités de diffusion des innovations technologiques dans les établissements de l'AP-HP.

Le domaine d'expertise du CEDIT concerne les technologies médicales qui regroupent les matériels et procédures de prise en charge diagnostiques et thérapeutiques utilisés par les professionnels de santé dans la délivrance des soins aux individus et les systèmes dans lesquels les soins sont délivrés.


L'arrêté directorial du 29 janvier 1999 précise que "ses avis reposent sur l'analyse des données probantes internationales permettant d'apprécier les performances techniques, l'efficacité, l'efficience et la sécurité des technologies innovantes ainsi que leurs conséquences économiques, organisationnelles, sociales, et éthiques. S'il le juge nécessaire, le CEDIT recommande la réalisation d'évaluations complémentaires dans les hôpitaux de l'AP-HP et précise l'aide méthodologique, logistique et financière, qu'il souhaite apporter à leur mise en œuvre".

ROBOTIQUE CHIRURGICALE PAR TELEMANIPULATEUR

CEDIT, 10 Octobre 2002:

"Le CEDIT a été saisi par le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière pour l'acquisition d'un robot chirurgical Da Vinci(tm), que souhaite aussi acquérir l'hôpital Saint-Louis. Par ailleurs, le Directeur de la Politique Médicale a saisi le CEDIT pour une aide à la décision sur l'opportunité d'acquérir de tels systèmes à l'AP-HP et de prendre en charge la maintenance de deux robots chirurgicaux Da Vinci(tm) achetés sur fonds privés et déjà installés à l'AP-HP (hôpital Henri Mondor et hôpital Européen Georges Pompidou)."

Les recommandations du CEDIT concernant la chirurgie robotique (ou téléchirurgie):

"Le CEDIT considère que sa recommandation de 1999 concernant les robots télémanipulateurs d'assistance à la chirurgie cardiaque n'a pas été suivie d'effet et que la situation à l'AP-HP n'a pas évolué depuis cette date. Deux équipes avaient pourtant accès chacune à un système Da Vinci™ et un financement par l'enveloppe
"progrès médical" avait été accordé à une de ces équipes.

Le CEDIT estime que l'AP-HP doit avoir sa place dans l'évaluation de cette technologie innovante et prometteuse. Il recommande que l'AP-HP s'implique financièrement dans un ou deux projets rigoureux.

Le CEDIT appelle donc chacun des quatre centres concernés à présenter un projet d'utilisation multidisciplinaire in situ intégrant l'imagerie. Ce projet définira un programme sur trois ans, qui détaillera en particulier :
- les interventions ciblées, précisément décrites ainsi qu'une appréciation de leur nombre, qui conduiront à une utilisation optimale du robot ;
- les méthodes et les critères d'évaluation utilisés pour chacune des séries ; les protocoles des recherches cliniques envisagées ;
- l'organisation du bloc et des équipes, validée par chacun des services concernés ; les procédures d'hygiène validées par le CLIN de l'hôpital ;
- les éventuels cofinancements et partenariats, précisément décrits ; ces partenariats peuvent concerner d'autres équipes chirurgicales travaillant sur cette technique[...]"

Cliquer ici pour lire les publications du CEDIT depuis 1990.

ROBOTIQUE CHIRURGICALE PAR TELEMANIPULATEUR :
Les recommandations du CEDIT au 6 juin 2003 :
RAPPEL DE LA RECOMMANDATION ANTERIEURE

"Dans sa recommandation du mois d'octobre 2002, le CEDIT avait estimé que l'AP-HP devait avoir sa place dans l'évaluation de la robotique chirurgicale par télémanipulateur. Il avait considéré cette technologie innovante et prometteuse et recommandé que l'AP-HP s'implique financièrement dans un ou deux projets rigoureux.

Le CEDIT avait donc appelé les centres concernés à présenter un projet d'utilisation multidisciplinaire in situ intégrant l'imagerie. Ce projet devait définir un programme sur trois ans détaillant en particulier :
* les interventions ciblées, précisément décrites avec une appréciation de leur nombre ;
* les méthodes et les critères d'évaluation utilisés ainsi que les protocoles des recherches cliniques envisagées ;
* l'organisation du bloc et des équipes, validée par chacun des services concernés y compris les procédures d'hygiène ;
* les éventuels cofinancements et partenariats, précisément décrits.

PRESENTATION DES PROJETS

En mars 2003, deux projets ont été présentés au CEDIT plénier :
* Le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière a proposé un projet d'utilisation partagée et multidisciplinaire d'un système Da Vinci™. Une salle serait dédiée au télémanipulateur dans le bâtiment de l'Institut de Cardiologie. Le coût d'investissement d'un tel système est de l'ordre de 1,2M€., incluant un an de maintenance. Une aide au financement a été obtenue par le Conseil Régional d'Ile de France à hauteur de 400K€, le reste du financement devrait être réparti entre le Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière et le siège de l'AP-HP. Il est prévu de réaliser environ 250 interventions lors de la première année d'utilisation ce qui représente un coût en instruments et consommables de 300K€.

* Un autre projet associe quatre hôpitaux (Necker, Robert Debré, Armand Trousseau et Bicêtre) et plusieurs spécialités (chirurgie pédiatrique, chirurgie cardiaque pédiatrique et urologie adulte). Une salle du bloc d'Urologie à l'Hôpital Necker est destinée à recevoir un système Da Vinci(tm). Le financement du télémanipulateur serait pris en charge par un sponsor privé à hauteur de 1,2 M€. Il est envisagé de réaliser 150 interventions par an à l'aide du télémanipulateur ce qui représente un coût en instruments et consommables de 180K€.

AVIS DES CENTRES

En mai 2003, les représentants des services de chirurgie et de la direction des centres intéressés (HEGP, Henri Mondor, Pitié Salpêtrière, Saint-Louis, Robert Debré et Necker -enfants malades)se sont réunis sous l'égide du CEDIT. Il apparaît maintenant une position consensuelle pour dire que si la robotique chirurgicale s'imposera, elle n'en reste pas moins essentiellement un domaine actuel de recherche. Les représentants du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière insistent sur la multidisciplinarité de leur propre projet, la disponibilité de la salle dédiée au télémanipulateur, la prise en charge de un tiers du prix d'acquisition du télémanipulateur par la région ainsi que sur la possibilité d'un soutien financier de la société Intuitive Surgical™ concernant le fonctionnement et la maintenance. Les chirurgiens de l'hôpital Necker et de l'hôpital Robert Debré rappellent l'intérêt du télémanipulateur dans l'enseignement et la diffusion de certaines techniques difficiles à mettre en œuvre à l'aide des techniques laparoscopiques actuelles. La chirurgie assistée par "robot" permettrait par ailleurs une diminution du temps opératoire. L'hôpital Saint-Louis, quant à lui, ne souhaite pas porter un projet indépendant, mais participer à des projets institutionnels. A l'issue de cette réunion, il est prévu de prévoir la mise en commun des différents outils, de constituer un comité de pilotage et d'élaborer des protocoles de recherche sur la robotique chirurgicale par télémanipulateur à visée multidisciplinaire et multicentrique.

RECOMMANDATION

En juin 2003, le CEDIT plénier souligne à nouveau l'intérêt pour l 'AP-HP de s'engager dans l'expérience de la robotique chirurgicale. Le CEDIT recommande la mise en place au sein de l'AP-HP d'un comité de la robotique permettant une formation commune des équipes, un suivi des procédures et la mise en place de protocoles de recherche clinique. A cet égard, le CEDIT recommande que la thématique de recherche clinique "robotique chirurgicale" soit soutenue par l'AP-HP.

Cependant, le CEDIT est conscient des problèmes financiers et organisationnels permettant l'installation de la robotique chirurgicale dans notre Institution.

Le CEDIT soutient le projet du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, qui affiche un projet multidisciplinaire très porté par l'ensemble de la communauté médicale et a obtenu des engagements fermes et écrits de financement, mais à terme. Il recommande au-delà de ce support financier initial que le relais soit pris dans un cadre de projets de recherche. Le CEDIT souhaite que soit organisée la meilleure utilisation possible des appareils déjà en place à l'AP-HP."

La télé assistance chirurgicale.

Pour lire le projet R&D 2005 de France Telecom concernant la télé assistance chirurgicale, cliquer ici.

"Chirurgie à distance
Sur le plan médical, la réalisation d'une opération à distance découle des techniques de la chirurgie mini-invasive, permettant de réaliser un acte chirurgical guidé par l'introduction d'une caméra sans recours à l'ouverture, et de la chirurgie assistée par ordinateur.
La performance de l'Opération Lindbergh a été rendue possible par la mise en réseau en haut débit sur fibre optique de tous les équipements reliant les deux continents : visioconférence, ordinateur, robot, caméra endoscopique, voix sur IP.


Malgré la distance, la performance du système a permis au chirurgien d'opérer de façon quasi instantanée, avec un décalage d'à peine 150 millisecondes entre son geste pour diriger les bras manipulateurs du robot et la vision de son action sur l'écran…"

"La recherche amont et appliquée fait partie intégrante des activités de la R&D de France Télécom : près de 15% des investissements R&D lui sont consacrés. France Télécom accentue notamment ses travaux appliqués au fonctionnement concret des réseaux, aux nanotechnologies, aux réseaux ad'hoc et aux services M2M. [...]

Il s'agit notamment d'imaginer l'impensable en matière de projets exploratoires et d'espaces de créativité pour favoriser l'anticipation du groupe à plus long terme. C'est ainsi qu'ont émergé des projets de recherche amont comme la télémédecine (échographie à distance, compagnonnage chirurgical...), les vêtements communicants, les travaux de communication ambiante... Cette posture entretient France Télécom comme leader en terme d'innovation, grâce notamment à des partenariats stratégiques."

France Télécom, présent au Salon Européen de la Recherche et de l'Innovation à Paris (du 3 au 5 juin 2005), a présenté au public :


LA GALERIE DE L'INNOVATION : le futur des Télécoms :
Présente sur le stand R&D de France Télécom, la "Galerie de l'Innovation" a plongé les visiteurs, guidés par des "Innovation Coach" habillés de vêtements communicants, dans un univers futuriste et feutré consacré au futur des télécoms. Les visiteurs ont eu l'opportunité de découvrir les technologies qui demain feront leur quotidien : ainsi le kiosque visio contact, guichet permettant la visio-conférence entre 2 personnes et le partage de documents, la reconnaissance gestuelle, jeu interactif immergeant les participants dans un univers virtuel reproduisant leurs mouvements, le projet Quintessens permettant à l'internaute de demain d'utiliser ses 5 sens (web odorant, son spatialisé, vision en 3D et reconnaissance du toucher via bras haptique).

J'ai testé ce jeu en 3D avec bras haptique (ce que les pays anglophones nomment "tactile feedback"). Le développement est intéressant, il y a un réel feedback au toucher : lorsqu'on manipule le joystick pour attraper un objet de l'image 3D, on sent très bien (au toucher) la résistance quand on heurte cet objet à un autre objet de l'image 3D, par exemple on saisit un petit fruit posé sur une table (image 3D) et on veut poser ce fruit sur une coupe qui contient déjà des fruits (toujours image 3D). On sent au toucher les contours de la coupe et le poids du fruit, la résistance lorsque l'on heurte un objet en 3D.

Mais il y a un hic : le bras haptique est très fragile, et j'ai donc perdu le "feedback" tactile au bout de moins de 2 mn de manipulation.

Conclusion : pour une fois, le feedback au toucher lors d'une immersion en image 3D était nettement perceptible, proche de la réalité ! Mais ce bras haptique est encore perfectible : sa fragilité le met hors d'usage au bout de 2 mn (il a fallu procéder à des reconnections et autres reparamétrages)...

Tactile feedback without direct touch.

Read the scientific press article:
"Tactile feedback without direct touch : an achievement for robotically working heart surgeons ?" : click here.

da Vinci ™ "robot" at the University of Pennsylvania School of Medicine (PA).

Source: University of Pennsylvania School of Medicine
Date: 2005-05-16
Penn Researchers Use Robotic Surgery

"Philadelphia, PA – For patients with cancer of the mouth and throat, surgery is a frequent course of treatment, often leading to speech and swallowing dysfunction and external scarring. Researchers from the University of Pennsylvania School of Medicine's Department of Otorhinolaryngology/Head and Neck Surgery, have completed two studies – the most comprehensive and largest to date – that demonstrate the effective use of the daVinci Surgical Robotic System to perform Trans-Oral Robotic Surgery (TORS) which greatly reduces surgical trauma for patients.


Their initial findings will be presented Monday, May 16th at 11:45 a.m., at the combined annual meetings of otorhinolaryngology (ear, nose and throat) experts – the Triologic Society, May 13th through16th, in Boca Raton, Florida.

PENN physicians anticipate that the application of the daVinci System to treat mouth and throat cancers will allow for complete tumor removal while helping to preserve voice and swallowing function. "The daVinci Robot has been FDA-approved and successfully integrated into cardiac and urologic surgery.

"Patients are reaping the benefits with decreased bleeding, less pain, and are able to return to work sooner," said otorhinolaryngologist Neil G. Hockstein, MD, who served as lead investigator for both studies. "I saw the potential to apply the attributes of surgical robotics to the treatment of head and neck cancer and we've successfully devised novel approaches to introduce the robotic arms through the mouth into the throat and voice box."

For head and neck tumors, treatments often involve a combination of surgery, radiation therapy, and chemotherapy. In many cases, surgery offers the greatest chance of cure. Conventional cancer surgery can consist of an almost ear-to-ear incision across the throat or splitting the jaw in half. This can result in speech and swallowing deficits for patients. "The research we've done to date suggests that TORS has great potential to improve the way we treat head and neck cancer patients," said Bert O'Malley, Jr., MD, Chair of PENN's Department of Otorhinolaryngology/Head and Neck Surgery.

"We believe this technology will have a dramatic impact on the ability to completely remove tumors while preserving speech, swallowing, and other key quality of life issues."

In the first study, researchers used the da Vinci Robot and "operated" on a mannequin. They found that, by applying simple instruments and retractors commonly used for tonsillectomy, the robotically controlled camera and instruments could be inserted through the mouth into the throat and voice box. The surgeons were able to manipulate different elements in the voice box with a high degree of dexterity that would be tremendously difficult using conventional instruments. They were also able to suture and tie knots deep in the mannequin's throat with relative ease – a task exceptionally challenging without the aid of robotic technology.

In the second study, the surgeons performed a variety of surgical procedures on a human cadaver. They concluded that robotic surgery may shorten operating time and allow for minimally invasive treatment of more cancer patients.

The self-contained da Vinci robotic system has three main components: a mechanical robot with three multi-jointed arms; a computer command center several feet from the patient, where the doctor sits, and a 3-D computer monitor similar to a "viewfinder" that affords a magnified view of the surgical site inside the patient. Equipped with a special, double-telescopic endoscope, the viewfinder allows surgeons to see the surgical site more closely than human vision allows, and to work at a smaller scale of detail than conventional surgery permits. Unlike other endoscopic systems now in use, which afford reverse-image views that require counter-intuitive movements by surgeons (whereby the surgeon must move his hand to the left in order to move the mechanical device to the right), the da Vinci technology affords surgeons the direct, "intuitive" control they exercise in traditional open surgical procedures, seamlessly translating their natural hand, wrist and finger movements at the console into corresponding micro-movements of laparoscopic surgical instruments inside the patient's body.

Additionally, the robot is computer controlled to eliminate any tremors and allow for steady, precise movements. "When operating with the daVinci System, the optics and fluidity of instrument movement are just amazing," adds Hockstein. "It has the potential to add great precision to our surgical treatment of a variety of diseases of the head and neck."

This story has been adapted from a news release issued by the University of Pennsylvania School of Medicine.

Dernières avancées en robotique médicale : le point du CNRS

Dernières avancées en robotique médicale : Projets MARGE, GABIE et IRASIS:

Les recherches en robotique médicale se sont intensifiées ces dernières années, soutenues par plusieurs incitations nationales (programme Robea, ACI et RNTS) et européennes. Les domaines les plus porteurs à court terme sont la télé-échographie robotisée (projets OTELO [1] et TER [2]), ainsi que la radiologie interventionnelle (projet IRASIS [3] de Robea). A plus long terme, c'est la chirurgie mini-invasive sous endoscopie qui devrait bénéficier des avancées les plus récentes de la robotique en matière de perception, décision et action. Au niveau national, on peut mentionner le projet EndoXiroB [4] qui vise à développer un robot de chirurgie mini-invasive et des instruments appropriés, ainsi que les projets MARGE [5] et GABIE [6] du programme Robea.

Cliquer ici pour lire l'article d'Etienne DOMBRE, Directeur de recherche au CNRS, Responsable département robotique.